Condiloma acuminato

Descrizione della condizione medica

I condilomi acuminati sono verruche molli, carnose, color carne, causate dall'HPV (papillomavirus umano). Sono noti oltre 100 tipi di HPV e i tipi 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35 sono stati associati ai condilomi acuminati. La malattia è altamente contagiosa e può presentarsi come lesione singola o in gruppi, di piccole o grandi dimensioni. Possono comparire in vagina, sulla cervice, intorno agli organi genitali esterni e al retto, nell'uretra e all'ano, nonché come verruche congiuntivali, nasali, orali e laringee e, occasionalmente, nella gola. Il periodo di incubazione può variare da 1 a 6 mesi.

Sistema/i interessato/i: Cute/Esocrino, Riproduttivo

Genetica: N/D

Incidenza/Prevalenza negli USA:

• Malattia virale sessualmente trasmessa più comune negli USA
• ≥ 1% della popolazione sessualmente attiva negli USA presenta verruche genitali
• Trasmissione nel 26% dei casi dopo un singolo incontro
• Almeno il 10-20% delle donne sessualmente attive può essere infettato da HPV. Studi negli uomini suggeriscono una prevalenza simile.
• 750.000 nuovi casi all'anno; tassi in aumento
• Picco di prevalenza tra i 17 e i 33 anni
• Gravidanza e immunosoppressione favoriscono la recidiva e la crescita delle lesioni

Età predominante: 15-30 anni

Sesso predominante: Maschio = Femmina

Sintomi clinici e segni della malattia

• Tumori molli, sessili
• Superficie da liscia a molto ruvida
• Proiezioni multiple simili a dita
• I condilomi acuminati perianali sono di solito ruvidi e a forma di cavolfiore
• Le lesioni peniene sono spesso lisce e papulari
• Le lesioni peniene sono spesso raggruppate a tre o quattro
• Sedi maschili: frenulo, corona, glande, prepuzio, meato, asta, scroto
• Sedi femminili: labbra, clitoride, area periuretrale, perineo, vagina, cervice (lesioni piatte)
• Prurito
• Irritazione
• Sanguinamento (da trauma)
• Area perianale (entrambi i sessi)
• Infezione da HPV subclinica
• Può essere rilevata dal Pap test

Molti pazienti notano escrescenze indolori o lievemente sintomatiche che possono coalescere o rimanere distinte. Sintomi come prurito, irritazione o sanguinamento spesso portano alla valutazione clinica, ma l'infezione subclinica può essere presente anche in assenza di verruche visibili.

Che cosa causa la malattia?

Papillomavirus umani. Sono molecole di DNA circolare a doppia elica. Esistono oltre 70 sottotipi di HPV. Le verruche veneree comuni sono causate dai tipi 6 e 11. La displasia cervicale e il carcinoma in situ sono probabilmente causati dai tipi 16, 18, 31, 33 e 35.

Fattori di rischio

• Giovane età adulta
• Attività sessuale
• Mancato uso del preservativo
• Possibile infezione subclinica
• Inizio precoce dell'attività sessuale
• Fumo di sigaretta
• Scarsa igiene
• Gravidanza
• Caucasici
• Storia di verruche genitali

Il rischio aumenta con l'inizio precoce dell'attività sessuale, la presenza di partner multipli e altre infezioni sessualmente trasmesse. Il fumo e l'immunosoppressione possono inoltre compromettere le difese locali e favorire la persistenza dell'infezione da HPV.

Diagnosi della malattia

Diagnosi differenziale

• Condiloma lata (verruche piatte della sifilide)
• Lichen planus
• Ghiandole sebacee normali
• Cheratosi seborroica
• Mollusco contagioso
• Cheratomi
• Scabbia
• Malattia di Crohn
• Acrocordoni
• Nevi melanocitici
• Neoplasia intraepiteliale vulvare
• Tumore di Buschke-Lowenstein

Poiché molte lesioni benigne e premaligne possono imitare i condilomi acuminati, un esame accurato e, se indicato, una biopsia sono importanti per una diagnosi corretta.

Laboratorio

Test sierologico per sifilide: negativo

Farmaci che possono alterare i risultati di laboratorio: N/D

Disturbi che possono alterare i risultati di laboratorio: N/D

Risultati patologici

• Possibile displasia cervicale nelle femmine
• Benigno
• Strato basale ben organizzato
• Infiltrazione sottostante di linfociti
• Cellule plasmatiche
• Alterazioni epiteliali iperplastiche
• Membrana basale intatta
• A volte difficile da differenziare dal carcinoma squamoso

Test speciali

Aceto-whitening: le lesioni subcliniche possono essere visualizzate avvolgendo il pene con garza imbevuta di acido acetico al 5% per 5 minuti. Con una lente 10X o un colposcopio, le verruche appaiono come piccole papule bianche. Un aspetto bianco lucido della cute indica focolai di iperplasia epiteliale (infezione subclinica). Il test non è altamente specifico e ha un basso valore predittivo positivo.

Procedure diagnostiche

• Biopsia con tecniche di identificazione altamente specializzate (non clinicamente utile). La rilevazione del DNA dell'HPV viene effettuata tramite PCR sul tessuto bioptico.
• Colposcopia, antroscopia, anoscopia, Pap test
• Può essere necessaria l'uretroendoscopia per visualizzare lesioni intrauretrali

Trattamento (Terapia medica)

Assistenza sanitaria appropriata

Ambulatoriale

Misure generali

• Possono risolversi spontaneamente
• Il trattamento è determinato da sede e dimensioni delle verruche
• Le verruche di piccole dimensioni possono essere trattate con applicazioni topiche
• Crioterapia
• Modificare la terapia se non si osserva alcun miglioramento dopo 3 trattamenti, se non si ottiene una guarigione completa dopo 6 trattamenti o se la durata della terapia supera le raccomandazioni del produttore
• Screening e consulenza appropriati dei partner

La gestione è individualizzata e spesso richiede visite ripetute. La consulenza sulla natura cronica e recidivante dell'infezione da HPV aiuta a definire aspettative realistiche.

Misure chirurgiche

• Le verruche più grandi richiedono trattamento laser o elettrocoagulazione
• Escissione chirurgica per verruche di grandi dimensioni
• Le lesioni intrauretrali, esterne (peniene e perianali), anali e orali possono essere trattate con laser CO2 fulgurante. Le lesioni orali o esterne peniene/perianali possono anche essere trattate con elettrocauterizzazione o chirurgia.

Attività

Nessuna restrizione

Dieta

Nessuna dieta speciale

Educazione del paziente

• Spiegare le misure preventive e la natura cronica dell'infezione
• Numerosi opuscoli su HPV, prevenzione delle MST, uso del preservativo
• Enfatizzare la necessità per le donne di effettuare regolarmente il Pap test

Una comunicazione chiara su trasmissione, uso del preservativo, vaccinazione e importanza del follow-up è essenziale per una gestione a lungo termine.

Farmaci (Medicinali)

Farmaco/i di scelta

• Imiquimod (Aldara) crema al 5% applicata durante la notte 3 volte alla settimana fino alla scomparsa delle verruche, per un massimo di 16 settimane
• Crioterapia: azoto liquido applicato alle verruche in getti di 5-10 secondi. In genere richiede 2-3 sessioni settimanali.
• Podofillina in tintura di benzoino. Applicare direttamente sulle verruche. Lasciare agire per 1-4 ore, quindi lavare. Ripetere il trattamento ogni 7 giorni fino alla scomparsa (procedura ambulatoriale) OPPURE
• Podofilox (Condylox): per verruche esterne. Applicare sulle verruche esterne ogni 12 ore (lasciando asciugare) per 3 giorni consecutivi. Può essere ripetuto dopo 4 giorni (applicazione domiciliare).
• Acido tricloroacetico: 25-85%. Applicare solo sulle verruche. Usare polvere/talco per rimuovere l'acido non reagito. Ripetere in ambulatorio a intervalli settimanali.
• Gel topico a base di cidofovir: in fase di sperimentazione; applicare una volta al giorno per 5 giorni a settimane alterne, per un massimo di 6 cicli
• L'interferone intralesionale si è dimostrato efficace nei casi refrattari e dovrebbe essere riservato a tali casi

La scelta della terapia dipende dalle dimensioni e dal numero delle lesioni, dalla localizzazione, dalla preferenza del paziente, dallo stato di gravidanza, dai costi e dall'esperienza del medico. Nel tempo possono essere necessari più trattamenti.

Controindicazioni:

• Podofillina: non usare in gravidanza o su verruche orali, cervicali, uretrali o perianali. Può essere usata su un piccolo numero di verruche vaginali con un'attenta asciugatura dopo l'applicazione.
• Crioterapia: crioglobulinemia

Precauzioni:

• Podofillina: per minimizzare reazioni locali e sistemiche, lavare le aree trattate 1-4 ore dopo l'applicazione e usare unguenti per proteggere la cute circostante dal contatto con la podofillina
• Crioterapia: nessuna
• Elettrocauterizzazione: non usare in pazienti con pacemaker

Possibili interazioni significative: N/D

Farmaci alternativi

• Esterni (penieni e perianali)
  • Podofillina
  • Podofilox (Condylox) autotratto
  • Interferone intralesionale
  • Piccolo studio sull'uso topico di BCG per lesioni peniene
• Meato uretrale
  • Podofillina
  • Fluorouracile topico
• Anale
  • Acido tricloroacetico (TCA): applicare settimanalmente
  • Fluorouracile topico
• Orale
  • Acido tricloroacetico ideale per lesioni isolate in donne in gravidanza
  • Cimetidina orale 30-40 mg/kg divisi in 3 dosi al giorno per 3 mesi nei bambini con condilomi genitali e perigenitali. Usata sia come terapia primaria sia come adiuvante.

Monitoraggio del paziente

• Ogni 2 settimane durante il trattamento fino alla guarigione
• Pap test ogni anno a tempo indefinito
• Biopsia per verruche persistenti
• Monitorare i partner sessuali
• Il trattamento non riduce l'infettività

Il follow-up continuo è essenziale perché le recidive sono comuni e l'infezione può persistere anche dopo la scomparsa delle verruche visibili.

Prevenzione / Evitamento

• Uso del preservativo da parte dei partner sessuali maschili di persone trattate per infezione da HPV
• Uso del preservativo da parte degli uomini infetti (effetti preventivi non adeguatamente valutati; il 40% degli uomini infetti ha verruche scrotali)
• Astenersi dalle donne fino al completamento del trattamento
• La circoncisione può prevenire la recidiva in alcuni uomini
• Vaccino HPV: fase II in corso, risultati promettenti

Possibili complicazioni

• Displasia cervicale
• Trasformazione maligna: la progressione verso il cancro è rara, se mai osservata
• Ostruzione uretrale maschile
• La prevalenza di displasia di alto grado (HGD) e cancro nel canale anale è maggiore nei pazienti HIV-positivi rispetto agli HIV-negativi, probabilmente a causa dell'attività dell'HPV

Evoluzione attesa / Prognosi

• Le verruche scompaiono con il trattamento o per regressione spontanea
• Recidive: frequenti e possono richiedere trattamenti ripetuti
• Alcuni studi hanno identificato 3 fattori di rischio indipendenti per la recidiva di condiloma: HIV positivo, sesso maschile e cellule di Langerhans: LC/mm tessuto anale (15 contro 30)
• Senza trattamento: possono rimanere stabili, peggiorare o risolversi completamente
• L'infezione asintomatica persiste indefinitamente

La prognosi a lungo termine dipende dallo stato immunitario, da infezioni concomitanti e dall'aderenza ai controlli e agli screening raccomandati, in particolare per la displasia cervicale e anale.

Varie

Condizioni associate

• Il 90% dei tumori cervicali contiene evidenza di infezione da HPV
• Gonorrea
• Sifilide
• AIDS
• Clamidia
• Altre malattie sessualmente trasmesse

Fattori legati all'età

Giovani adulti, lattanti e bambini

Pediatrico: considerare l'abuso sessuale se riscontrato nei bambini;

anche se può essere acquisito con altri mezzi (es. trasferimento da una verruca alla mano del bambino)

Geriatrico: N/D

Altri:

• Le verruche veneree stanno aumentando in popolazioni sempre più giovani. Uno studio recente su 487 studentesse universitarie ha mostrato una prevalenza di infezione del 48%.
• Aumento della dimensione e del numero in stati di immunocompromissione

Gravidanza

• Le verruche spesso aumentano di dimensione in gravidanza e regrediscono spontaneamente dopo il parto. Usare crioterapia.
• Il virus non attraversa la placenta. Il trattamento in gravidanza è alquanto controverso. Il taglio cesareo non è indicato.
• L'HPV può essere trasmesso al neonato al momento del parto e causare papillomi laringei, una condizione rara e potenzialmente letale

Sinonimi

• Verruche genitali
• Verruche veneree
• Papilloma acuminato

Classificazione Internazionale delle Malattie

078.11 Condiloma acuminato