Dermatofiti

Elementi essenziali per la diagnosi

• Quadro caratteristico di infiammazione sulle superfici cutanee glabre. Il margine attivo dell'infezione è desquamante, eritematoso e lievemente rilevato.
• Preparato a fresco con idrossido di potassio (10-20%). Il raschiamento cutaneo del margine attivo mostra filamenti ramificati, traslucidi e a forma di bastoncino (ife) nel materiale cheratinizzato, osservabili al microscopio a basso ingrandimento (10-40x). Le ife hanno larghezza uniforme e setti regolari.
• L'esame con lampada di Wood (luce UV a 365 nm) mostra fluorescenza blu-verde per Microsporum canis e Microsporum audouinii. Trichophyton schoenleinii mostra fluorescenza verde pallido, mentre la tinea versicolor presenta fluorescenza bianco-gialla.
• La coltura dovrebbe essere eseguita su campioni di capelli, unghie e cute prelevati da lesioni particolarmente infiammatorie, per una diagnosi micologica definitiva.

Considerazioni generali

I dermatofiti sono muffe che infettano i tessuti cheratinizzati, inclusi cute, capelli e unghie. Sebbene siano note 40 specie di dermatofiti in grado di infettare l'uomo, solo circa 15 rappresentano cause comuni di malattia. Questi organismi appartengono a tre generi, Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton. Poiché questi funghi presentano modalità di infezione, morfologia e patogenicità simili, vengono spesso classificati in base alla sindrome clinica e al sito anatomico di elezione con cui sono associati (ad esempio tinea capitis, tinea pedis, ecc.). "Tinea" deriva dal latino e significa verme o falena. Queste micosi superficiali spesso determinano segni cutanei serpiginosi.

Sebbene la tinea versicolor (causata da Malassezia furfur o da specie di Pityrosporum) non sia formalmente considerata una dermatofitosi, viene comunque discussa in questo capitolo perché colpisce anch'essa gli strati più superficiali della cute.

Epidemiologia

I dermatofiti si trovano in tre nicchie ambientali distinte e mostrano adattamenti specifici a questi ambienti: animali, esseri umani e suolo. Pertanto, vengono classificati come antropofili, zoofili o geofili. Come indicano questi termini, l'infezione si verifica dopo esposizione a esseri umani infetti, animali (come gatti, cani o bovini) o suolo.

Le dermatofitosi si verificano in tutto il mondo e variano nella presentazione in base al sito di infezione. Il miglioramento delle condizioni di vita negli Stati Uniti dalla fine della Seconda Guerra Mondiale ha ridotto l'incidenza della tinea capitis. Al contrario, nei paesi sviluppati è stato osservato negli ultimi anni un marcato aumento dell'incidenza di tinea pedis e tinea cruris causata da Trichophyton rubrum, un dermatofita antropofilo. T rubrum è il dermatofita più comune a livello mondiale e colpisce fino a un terzo della popolazione dei paesi industrializzati. La tinea pedis si osserva quasi esclusivamente tra le persone che indossano scarpe, poiché queste creano condizioni di calore e umidità favorevoli alla crescita degli agenti patogeni.

La trasmissione dei dermatofiti zoofili avviene attraverso il contatto diretto con animali infetti o tramite fomiti, come mangiatoie e box utilizzati da animali infetti. Le infezioni da dermatofiti geofili si verificano in seguito al contatto diretto con il suolo e sono osservate negli operatori di serre, ma risultano relativamente meno comuni rispetto a quelle causate da dermatofiti antropofili.

Microbiologia

I dermatofiti appartengono a tre generi anamorfi (asessuali o imperfetti), Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton, del gruppo Deuteromycota (Funghi Imperfetti). I membri del genere Epidermophyton hanno macroconidi lisci, singoli o in grappoli, ma non presentano microconidi. I membri del genere Microsporum hanno macroconidi fusiformi o cilindrici con pareti rugose. I microconidi sono meno numerosi e sono presenti singolarmente lungo le ife come strutture a forma di pera. Le specie di Trichophyton presentano macroconidi con pareti cilindriche e lisce. I microconidi sono numerosi, sferici o a forma di pera, e disposti in grappoli lungo le ife.

I conidi costituiscono la base per la speciazione dei dermatofiti. Poiché nei tessuti cheratinizzati non vitali degli esseri umani infetti i dermatofiti formano solo ife e artrospore, è necessario coltivarli in laboratorio per sviluppare conidi ai fini dell'identificazione. Le colonie si formano a temperatura ambiente su agar Sabouraud e il colore, la consistenza e la morfologia risultano utili per l'identificazione della specie.

Patogenesi

I fattori dell'ospite che favoriscono lo sviluppo delle dermatofitosi includono marcatori genetici di suscettibilità, abrasioni cutanee, indumenti occlusivi, calzature o medicazioni, e la presenza di altre patologie cutanee come la dermatite atopica. I dermatofiti invadono gli strati cheratinizzati della cute producendo cheratinasi, enzimi che digeriscono la cheratina. Durante l'adesione e l'invasione della cute dell'ospite, i dermatofiti inducono diverse risposte cliniche. La maggior parte delle lesioni è contenuta entro confini anatomici definiti e può essere autolimitante; tuttavia, sono state osservate infezioni dermatofitiche diffuse in pazienti con AIDS, in terapia immunosoppressiva e in soggetti con endocrinopatie come la sindrome di Cushing. Le caratteristiche patogenetiche delle infezioni dermatofitiche superficiali della cute sono ampie e dipendono sia dal fungo sia dalla risposta dell'ospite.

Trichophyton è anche il nome di un estratto grezzo di alcuni dermatofiti che induce una risposta di tipo tubercolinico nella maggior parte degli adulti. Sono stati identificati due moieties del galattomannano-peptide responsabili della risposta antigenica. La frazione carboidrato è responsabile di una risposta immediata, mentre la frazione peptidica è associata a una risposta ritardata e probabilmente all'immunità. La resistenza all'infezione è mediata da cellule T e può essere acquisita dopo l'infezione, ma varia per durata e intensità in base ai fattori dell'ospite, alla specie fungina e al sito dell'infezione.

Riscontri clinici

Le micosi superficiali vengono denominate in base al sito di infezione, che di solito corrisponde al sito di inoculazione locale. Il grado di infiammazione è spesso determinato dalla natura dell'ambiente di origine del fungo. Ad esempio, i dermatofiti antropofili inducono nell'uomo una risposta immunitaria più lieve rispetto ai funghi zoofili. M audouinii, antropofilo, causa un'infiammazione minima rispetto a M canis, zoofilo. La Tabella 1 elenca la diagnosi differenziale microbica per ciascuna sindrome clinica discussa di seguito.

Tinea capitis

La tinea capitis, o tigna del cuoio capelluto, colpisce principalmente i bambini in età prepuberale tra i 4 e i 14 anni. È più comune in condizioni abitative affollate e in aree di povertà. Il coinvolgimento del fusto del capello distingue questa patologia da altre dermatofitosi che interessano la cute glabra. La tinea capitis viene spesso classificata in uno di tre schemi di invasione fungina osservati al microscopio: endotrix, ectotrix o favus. Le infezioni endotrix invadono l'interno del fusto del capello e la cuticola non viene distrutta; pertanto, clinicamente si manifestano come una semplice desquamazione del cuoio capelluto, che può somigliare a dermatite seborroica o forfora. Possono essere presenti chiazze grigie di alopecia con infiammazione minima o assente, oppure alopecia a "punti neri", in cui i capelli si spezzano alla radice.

Le infezioni ectotrix si presentano con chiazze grigie o desquamanti di alopecia con infiammazione minima o assente. Può essere presente anche l'aspetto a "punti neri". Si possono osservare capelli spezzati e lesioni infiammatorie prominenti, poiché i dermatofiti che causano infezioni ectotrix invadono sia l'interno sia l'esterno del fusto del capello e dei follicoli. I kerion sono tumefazioni edematose, suppurative e solitamente dolorose. I kerion sono più comuni con M canis e più raramente con Trichophyton mentagrophytes o Trichophyton verrucosum.

L'infezione favica determina croste e capelli aggrovigliati sul cuoio capelluto, con un'invasione così severa da causare spesso alopecia permanente. Si osserva principalmente in Europa orientale e in Africa.

Tinea barbae

La tinea barbae, come la tinea capitis, colpisce follicoli e fusti dei capelli, ma nella regione del volto; spesso viene diagnosticata solo dopo il fallimento di diversi cicli di terapia antibiotica. I capelli colpiti si rimuovono facilmente, a differenza della follicolite batterica, che resiste alla rimozione. I dermatofiti zoofili T mentagrophytes e T verrucosum rappresentano le cause più comuni di tinea barbae. La condizione spesso inizia con un piccolo raggruppamento di pustole follicolari e può evolvere in un ascesso tumefatto ed eritematoso.

Tinea corporis

La tinea corporis, o tigna del corpo, si riferisce principalmente a lesioni che interessano la cute glabra non coperta da peli; tuttavia, può anche derivare dall'estensione di infezioni del cuoio capelluto o dell'inguine. Le lesioni sono in genere nettamente demarcate, ad anello, con margine rilevato. Le infezioni possono variare da lievi a altamente infiammatorie, con pustole, vescicole ed eritema evidente. L'area centrale può diventare marrone o ipopigmentata e meno desquamante man mano che il margine attivo progredisce.

Tinea cruris

La tinea cruris, o tigna inguinale, è più comune negli uomini e può interessare il perineo, le aree perianali e la coscia, ma raramente coinvolge lo scroto (al contrario, le infezioni da Candida colpiscono tipicamente lo scroto). La tinea cruris si presenta tipicamente con placche eritematose bilaterali asimmetriche che si estendono distalmente dall'inguine. Spesso è presente un'area centrale di schiarimento e un margine eritematoso attivo, che può presentare vescicole o papule. Prurito e bruciore sono sintomi comuni.

L'infezione viene solitamente trasmessa dal piede alla regione inguinale del paziente. La tinea cruris si manifesta spesso nei mesi estivi dopo sudorazione o dopo aver indossato indumenti bagnati, oppure nei mesi invernali dopo aver indossato molti strati di abbigliamento; queste condizioni favoriscono calore e umidità, predisponendo alla crescita fungina.

Tinea pedis

La tinea pedis, nota anche come piede d'atleta, è l'infezione da dermatofiti più comune ed è solitamente causata dall'organismo antropofilo T rubrum. Le calzature occlusive favoriscono calore e sudorazione, creando un ambiente ideale per la crescita fungina. La tinea pedis si presenta in quattro forme generali: (a) infezione interdigitale con eritema, macerazione e desquamazione; (b) "piede a mocassino" con eritema e spesse squame ipercheratotiche; (c) forma infiammatoria con vescicole, di solito sul lato mediale del piede; (d) forma ulcerativa, meno comune, che interessa gli spazi interdigitali e talvolta è complicata da sovrainfezione batterica, spesso osservata in pazienti immunocompromessi. Se è presente tinea unguium, la tinea pedis può persistere a causa della reinfezione continua a partire dalle unghie.

Tinea unguium

La tinea unguium, o onicomicosi, è un'infezione delle unghie delle mani o dei piedi. L'infezione tipicamente inizia dal margine libero o dal margine laterale dell'unghia e coinvolge la lamina ungueale; ne risultano opacità, aspetto gessoso o scolorimento giallo dell'unghia. L'unghia può anche diventare ispessita e fragile. Nella tinea unguium non si osservano alterazioni infiammatorie della cute periungueale, inclusa la paronichia. Le unghie dei piedi sono colpite più frequentemente di quelle delle mani e l'incidenza aumenta con l'età.

Muffe non dermatofitiche come Scopulariopsis e Scytalidium spp., Acremonium, Fusarium e Candida spp. causano circa il 5% delle malattie micotiche delle unghie. Questa prevalenza varia geograficamente e queste muffe possono essere responsabili fino al 50% delle infezioni micotiche ungueali nel sud-est asiatico. È importante distinguerle, perché non tutte rispondono alla stessa terapia.

Tinea incognito

La tinea incognito si riferisce a infezioni dermatofitiche mascherate, spesso perché trattate con steroidi topici e quindi private di alcune caratteristiche cliniche tipiche. Gli steroidi possono ridurre temporaneamente l'infiammazione, ma il fungo cresce in modo incontrollato a causa della risposta immunitaria compromessa. Il rash cambia: scompaiono i margini desquamanti, i bordi diventano irregolari e un processo inizialmente localizzato può estendersi. La diagnosi si pone facilmente dopo la sospensione degli steroidi per alcuni giorni, perché la desquamazione si ripresenta e le ife risultano visibili alla microscopia. La tinea incognito è più frequentemente osservata a livello inguinale, del volto e delle mani.

Dermatofitide

La dermatofitide, o reazione "id", è una risposta allergica ai processi da tinea che causa una dermatite sterile in sedi distanti. La presentazione più comune si osserva nel paziente con tinea pedis che sviluppa prurito e bruciore alle mani, di solito ai lati delle dita in prossimità della plica. Possono comparire vescicole che aumentano di dimensioni fino a formare bolle. Più raramente si verifica desquamazione di palmi e piante, senza infiammazione. Le lesioni persistono finché non si risolve il processo primario.

Tinea versicolor

La tinea versicolor è una comune infezione fungina dello strato più superficiale della cute causata da membri del genere Malassezia, in particolare Malassezia furfur, precedentemente noto come Pityrosporum orbiculare e Pityrosporum ovale. Questi organismi sono lipofili e utilizzano acidi grassi a catena media. Fanno parte della flora cutanea normale, ma alcune condizioni ne favoriscono la proliferazione, come calore e umidità eccessivi, gravidanza, contraccettivi orali, malnutrizione, ustioni, sindrome di Cushing, terapia corticosteroidea o altre forme di immunosoppressione.

Clinicamente, la tinea versicolor presenta distribuzione e lesioni caratteristiche; inizia come piccole macule circolari di vari colori (da cui il nome "versicolor"), come bianco, rosa o marrone, che si espandono radialmente. La diversa colorazione del rash deriva dalla risposta patologica dell'ospite. Ad esempio, macule o aree rossastre sono correlate a una risposta infiammatoria iperemica; le lesioni ipopigmentate sono causate da alterazioni nella formazione dei melanosomi e nel trasferimento del pigmento ai cheratinociti; le macule o chiazze abbronzate o scure sono anch'esse correlate ad alterazioni nella formazione dei melanosomi. Il colore delle lesioni è uniforme in ciascun individuo. La parte superiore del tronco è l'area più comunemente interessata, poiché l'organismo è più presente nelle zone con intensa attività sebacea. Le lesioni diventano spesso più evidenti in estate, quando le aree ipopigmentate contrastano maggiormente con la cute abbronzata non interessata. Le lesioni sono di solito asintomatiche, ma possono provocare prurito in caso di infiammazione.

Diagnosi

Oltre al riconoscimento clinico e alla diagnosi basata sui reperti clinici, tre tecniche specifiche sono utili per la valutazione e per una diagnosi più definitiva delle micosi superficiali: esame con luce UV, microscopia diretta e coltura. L'esame diretto della cute del paziente in ambiente oscurato utilizzando luce UV (lampada di Wood) è utile solo per infezioni, principalmente tinea capitis o tinea corporis, causate da alcune specie, tra cui M audouinii, M canis e T schoenleinii. Queste infezioni emettono fluorescenza blu-verde.

I campioni per la diagnosi microscopica o colturale possono essere raccolti utilizzando un rasoio o un bisturi per raschiare materiale cheratinizzato o desquamato dal margine più recente della lesione. I raschiamenti ungueali sono ideali se l'unghia viene raschiata sotto la lamina ungueale, inizialmente per pulirla e poi per raccogliere un campione su un vetrino per la microscopia o per inoculare la coltura. Alcune gocce di soluzione di KOH al 10-20% vengono poste sul vetrino per dissolvere la cheratina. Il riscaldamento accelera il processo. Questa procedura consente di visualizzare le ife tipiche dei dermatofiti oppure ife e spore presenti nelle infezioni da Candida e nella tinea versicolor.

Poiché i preparati a fresco con KOH non distinguono tra le specie di dermatofiti, gli organismi devono essere coltivati per rivelare le forme specifiche di conidi. Dal punto di vista clinico, di norma non è necessario identificare la specie di dermatofita, poiché gli agenti topici e orali sono attivi contro tutte. L'identificazione della specie è importante nelle infezioni del cuoio capelluto, nelle infezioni cutanee gravi o infiammatorie e in alcune infezioni ungueali, perché il trattamento sistemico è necessario per il cuoio capelluto, la terapia può essere prolungata e costosa e l'identificazione della specie può aiutare a prevenire infezioni zoofile. Alcune infezioni ungueali possono essere causate da un fungo filamentoso (ad esempio Scopulariopsis spp.) che, pur essendo indistinguibile dalle dermatofitosi a occhio nudo, non risponde alla stessa terapia. La coltura viene di solito effettuata su provette di agar Sabouraud incubate a temperatura ambiente per 1-3 settimane. Il dermatofita specifico viene quindi identificato in base a colore e consistenza della colonia e mediante microscopia ottica, che rivela i caratteristici pattern morfologici.

La diagnosi di tinea versicolor si avvale dell'esame con lampada di Wood, che mostra aree irregolari di fluorescenza bianco-giallastra, anche se alcune lesioni non fluorescono. I preparati a fresco con KOH mostrano ife brevi e larghe e aggregati di cellule gemmanti, spesso descritti come "spaghetti e polpette". La coltura è possibile ma raramente indicata e richiede l'aggiunta di olio ai terreni di coltura fungina perché l'organismo è lipofilo.

¹ Antropofilo. ² Zoofilo. ³ Geofilo.

Trattamento

I principi del trattamento sono descritti di seguito in base alla specifica presentazione clinica. La maggior parte delle infezioni cutanee da tinea può essere trattata con agenti topici, come un imidazolo, due volte al giorno per 2 o 3 settimane. La terbinafina è disponibile sia in formulazioni topiche sia orali e sembra essere un farmaco più potente, richiedendo cicli più brevi con risposte cliniche più durature. La terbinafina e i farmaci più recenti correlati bloccano la sintesi dell'ergosterolo in una fase precedente rispetto agli azoli.

Se l'infezione è diffusa, coinvolge una superficie ampia o è particolarmente infiammatoria, sono indicati farmaci sistemici. Nelle infezioni di capelli e unghie, la rimozione meccanica è importante prima del trattamento sistemico. Diversi farmaci orali, tra cui itraconazolo, fluconazolo e terbinafina, possono essere somministrati quotidianamente oppure con regimi cosiddetti "a impulsi" per un trattamento efficace delle infezioni dei tessuti cheratinizzati. Il concetto di dosaggio a impulsi sfrutta il deposito del farmaco nell'unghia, al fine di ridurre la dose totale: dosi elevate vengono somministrate ripetutamente per brevi intervalli, corrispondenti al tempo necessario alla ricrescita di un'unghia della mano o del piede. Ad esempio, una dose leggermente più alta viene somministrata per 1 settimana ogni mese per il tempo stimato di ricrescita dell'unghia infetta.

Il trattamento della tinea versicolor prevede l'applicazione di una sospensione di solfuro di selenio al 2,5% su tutta la superficie cutanea, dalla regione posteriore inferiore del cuoio capelluto fino alle cosce, lasciandola in sede per 10 minuti ogni giorno per 7 giorni. Un altro regime comune consiste nell'applicare la lozione e risciacquarla dopo 24 ore, ripetendo una volta a settimana per un mese. Le creme antifungine sono utili. Il trattamento orale a dose singola con ketoconazolo, itraconazolo o fluconazolo si è dimostrato efficace. Altre misure accessorie importanti per minimizzare la reinfezione includono lo smaltimento o l'ebollizione frequente degli indumenti indossati che sono a contatto con la pelle. Le lesioni possono impiegare mesi per risolversi, perché derivano da depigmentazione che persiste nonostante l'eradicazione del fungo.

Prevenzione e controllo

Diverse misure si sono dimostrate utili nella prevenzione e nel controllo dei dermatofiti, a seconda del tipo e della localizzazione anatomica. In generale, mantenere la superficie corporea pulita e asciutta, evitare guanti o scarpe occlusive che possano favorire tinea unguium, tinea manuum o tinea pedis ed evitare indumenti umidi di sudore che consentano la proliferazione della tinea versicolor contribuisce al controllo dell'infezione. Si ritiene che la pulizia regolare con candeggina di docce e spogliatoi di piscine pubbliche contribuisca al controllo di alcune infezioni, così come l'uso individuale di sostanze chimiche, ad esempio polveri per i piedi.

Prevenzione e controllo delle dermatofitosi

Misure profilattiche

• Identificare ed evitare l'esposizione ad animali o fomiti sospettati di ospitare dermatofiti.
• Bollire o lavare gli indumenti in strutture commerciali.
• Disinfettare docce e aree bagno pubbliche.

Precauzioni di isolamento

• Nessuna.