Filariosi (Wuchereria bancrofti e Brugia malayi)

Gravità potenziale

Infezione cronica e debilitante, che può causare gravi complicanze deformanti attraverso il blocco del drenaggio linfatico.

Prevalenza, epidemiologia e ciclo vitale

L'infezione da microfilarie è meno comune di molte altre infezioni parassitarie e si stima che colpisca circa 120 milioni di persone in tutto il mondo. Diversi ceppi di vermi possono causare questa malattia. Wuchereria bancrofti è presente in tutte le regioni tropicali e Brugia malayi è limitata alle regioni meridionali dell'Asia. Un terzo ceppo, Brugia timori, si trova solo in Indonesia. Le larve infettive vengono trasmesse tramite la puntura di una zanzara.

Le larve passano dalla pelle al sistema linfatico, dove nell'arco di diversi mesi maturano in prossimità dei linfonodi. I vermi adulti, lunghi circa 4-10 cm, possono sopravvivere nel sistema linfatico per 5-15 anni. In questo periodo, maschi e femmine si accoppiano e producono in media 10.000 microfilarie al giorno (dimensioni: 200-300 µm di lunghezza e 10 µm di larghezza). Le microfilarie vengono quindi rilasciate nel flusso sanguigno.

Il tempo che intercorre dalla puntura iniziale dell'insetto alla comparsa delle microfilarie nell'uomo infetto è generalmente di 12 mesi. Nell'infezione da W. bancrofti, la concentrazione più elevata di microfilarie nel sangue si osserva di solito a mezzanotte; questo spiega perché, ai fini diagnostici, sono raccomandati strisci ematici prelevati a mezzanotte. Quando una zanzara punge un essere umano infetto, ingerisce le microfilarie che, nell'arco di 10-14 giorni, si sviluppano in larve infettive trasmissibili a un nuovo ospite umano. La percentuale di zanzare contenenti larve infettive è stata stimata intorno all'1% nelle aree endemiche.

In genere, per contrarre l'infezione sono necessarie punture ripetute di zanzara; questo può spiegare perché gli adulti, in particolare gli uomini, sviluppano più frequentemente una malattia sintomatica.

Quadro clinico

Filariosi asintomatica

Molte persone presentano un'infezione asintomatica. Eosinofilia periferica e linfadenopatia palpabile possono essere le uniche manifestazioni cliniche. I bambini in genere non presentano sintomi, nonostante l'elevato numero di microfilarie nel sangue.

Filariosi infiammatoria

Negli adulti, la reazione all'invasione da parte dei vermi si manifesta più spesso con intense risposte allergiche, che iniziano circa 1 anno dopo l'esposizione. Febbre, brividi, vomito, cefalea e malessere possono associarsi a linfangite di un arto, orchite, epididimite o gonfiore scrotale. L'arto interessato diventa caldo, tumefatto, eritematoso e dolente, mimando la cellulite. Questi sintomi si associano a leucocitosi periferica e a un aumento della percentuale di eosinofili (dal 6% al 25%). A differenza della cellulite, che di solito inizia in sede periferica e si estende verso l'alto dell'arto, la filariosi infiammatoria inizia in sede centrale, vicino ai linfonodi, e si estende in senso periferico. Gli attacchi possono verificarsi con cadenza mensile e non rispondono agli antibiotici. La risposta granulomatosa nel tessuto linfatico è considerata una reazione infiammatoria dell'ospite nei confronti dei vermi in fase di morte. La morte dei vermi si associa al rilascio dei batteri simili alle rickettsie Wolbachia, che vivono in relazione simbionte all'interno dei vermi adulti.

Filariosi ostruttiva

Con il tempo, l'infiammazione cronica porta a fibrosi e a ostruzione permanente del flusso linfatico. Questa sindrome è il risultato di un'infezione microfilarica persistente. L'ostruzione linfatica continua e l'edema determinano un marcato ispessimento cutaneo e deposizione di materiale collageno, con conseguente elefantiasi. I pazienti possono presentare un ingrandimento debilitante delle gambe o un aumento massivo del tessuto scrotale, che rende difficile camminare. La cellulite causata da streptococchi o da Staphylococcus aureus può recidivare periodicamente, rendendo necessario il trattamento antibiotico. La rottura dei vasi linfatici nel rene o nella vescica può causare chiluria, mentre la rottura nel peritoneo può causare ascite chilosa.

Ciclo vitale di Wuchereria bancrofti e Brugia malayi

1. Trasmissione tramite la puntura di una zanzara infetta.
2. Sono necessarie punture ripetute di zanzara.
3. Le microfilarie vivono nel sistema linfatico e i vermi entrano nel flusso sanguigno a mezzanotte (tranne che nel Pacifico meridionale).
4. Le zanzare si infettano pungendo gli esseri umani.

Diagnosi e trattamento

In tutti i casi, tranne quelli del Pacifico meridionale, devono essere ottenuti a mezzanotte strisci periferici colorati con Giemsa o Wright. L'identificazione di vermi adulti nel sangue è diagnostica; tuttavia, nelle fasi precoce e tardiva della malattia i vermi spesso non sono visibili. I test per anticorpi e antigeni sono altamente sensibili e specifici. Un titolo di anticorpi IgG4 correla con la malattia attiva. Il test diagnostico di scelta attualmente è un ELISA per l'antigene circolante di W. bancrofti, e i titoli correlano con il carico di vermi adulti. È stato sviluppato un test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per W. bancrofti, ma non è ampiamente disponibile. La biopsia dei linfonodi infetti in genere non è raccomandata, ma, se eseguita, può evidenziare vermi adulti oltre ai granulomi. L'ecografia dei vasi linfatici dilatati nel funicolo spermatico ha evidenziato vermi mobili. Nelle fasi iniziali dell'infezione e durante la fase infiammatoria è comune osservare eosinofilia periferica.

Quadro clinico della filariosi

1. Molte persone, in particolare i bambini, sono asintomatiche.
2. La filariosi infiammatoria si associa a eritema periodico, calore, dolore e gonfiore che mimano la cellulite (associati a eosinofilia periferica).
3. La malattia ostruttiva provoca gonfiore cronico degli arti (elefantiasi) a causa della fibrosi linfatica.
4. La malattia ostruttiva può portare a cellulite batterica ricorrente.
5. La rottura dei vasi linfatici può causare chiluria o ascite chilosa.
6. Il rilascio dei batteri simili alle rickettsie Wolbachia dai vermi adulti può rappresentare la principale causa di infiammazione.

Diagnosi e trattamento della filariosi

1. Lo striscio ematico a mezzanotte che dimostra i vermi fornisce una diagnosi definitiva.
2. Nelle fasi precoce e tardiva della malattia i vermi potrebbero non essere visibili.
3. L'ecografia dei linfatici dilatati può dimostrare la presenza di vermi.
4. L'eosinofilia periferica è comune.
5. L'enzimoimmunoassay è sensibile e specifico e i livelli correlano con l'attività della malattia.
6. Il trattamento prevede dietilcarbamazina o ivermectina più albendazolo.

Il trattamento può esacerbare i sintomi. Nelle fasi croniche della malattia, l'eosinofilia in genere non è presente. Quando i vermi non possono essere identificati, la diagnosi deve essere posta sulla base dei criteri clinici. La dietilcarbamazina in dose unica è la terapia raccomandata, ma non uccide i vermi adulti.

Di solito si osserva una riduzione del livello di microfilarie nel sangue. Il trattamento può aumentare l'infiammazione e potrebbe non arrestare la progressione verso fibrosi e ostruzione linfatica. L'ivermectina 200-400 mg/kg, in combinazione con albendazolo 400 mg, è un altro regime efficace che può uccidere più efficacemente i vermi adulti.

Nei pazienti con infezione più grave, un ciclo di 3 settimane di doxiciclina uccide il simbionte Wolbachia, causando sterilità dei vermi adulti. Questo trattamento può essere seguito da dietilcarbamazina o da ivermectina più albendazolo.

In condizioni normali, questi agenti esacerbano la reazione infiammatoria dell'ospite durante la morte delle microfilarie, ma l'eradicazione di Wolbachia con doxiciclina elimina questa complicanza. È possibile utilizzare farmaci antinfiammatori per ridurre l'entità dell'infiammazione e calze elastiche di supporto possono aiutare a ridurre l'edema linfatico moderato. La gestione a lungo termine viene in genere affidata a medici esperti in medicina tropicale e nei disturbi linfatici.