Informazioni sulle infezioni respiratorie

Le infezioni delle vie respiratorie superiori (IVRS) interessano le vie aeree superiori, costituite da naso, seni paranasali, trachea, faringe e laringe. Le sindromi che colpiscono queste strutture possono essere associate tra loro e un'infezione delle vie respiratorie superiori può evolvere in un'altra. Distinguerle può essere difficile perché producono segni e sintomi simili. Le IVRS più frequenti includono il comune raffreddore, la faringite, la laringite, la laringotracheite (croup), l'epiglottite e la sinusite. Tuttavia, l'incidenza dell'epiglottite è diminuita in modo significativo dall'introduzione della vaccinazione universale contro Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Comprendere queste infezioni può aiutare i pazienti a riconoscere i sintomi, usare i trattamenti in modo appropriato e capire quando consultare un medico.

Il comune raffreddore

Il "comune raffreddore" è in realtà un gruppo di infezioni delle vie respiratorie superiori causate da sei diverse famiglie virali. L'infezione è di solito lieve e autolimitante, con sintomi che durano 1-2 settimane. Negli Stati Uniti si spendono ogni anno quasi 2 miliardi di dollari in preparazioni da banco per tosse e raffreddore.

I rhinovirus causano oltre il 30% dei raffreddori. Anche coronavirus e virus respiratorio sinciziale (RSV) rientrano tra le cause più comuni. La "stagione del raffreddore" inizia di solito a fine agosto o a settembre e termina dopo un picco primaverile in aprile o maggio. I raffreddori si ripresentano frequentemente durante la stagione perché esiste un'ampia varietà di virus del raffreddore. Ogni tipo presenta pattern di circolazione diversi e tutti si diffondono con facilità. I raffreddori probabilmente si trasmettono in tre modi: tramite contatto diretto con secrezioni sulla pelle e nell'ambiente, attraverso particelle di secrezioni respiratorie di grandi dimensioni trasportate nell'aria e tramite goccioline infettive sospese nell'aria. Il periodo di incubazione per la maggior parte dei virus responsabili del raffreddore è di 48-72 ore. Informare i pazienti sulle modalità di diffusione del raffreddore può rafforzare l'importanza dell'igiene delle mani e dell'etichetta respiratoria.

I sintomi classici del raffreddore includono congestione e secrezione nasale, starnuti e lieve mal di gola o gola irritata. La febbre è di solito lieve nei bambini e raramente aumenta di più di un grado negli adulti. Spesso compaiono tosse e raucedine. Nella maggior parte dei casi i pazienti si autodiagnosticano il raffreddore e il trattamento è mirato ai sintomi più fastidiosi. Il trattamento della congestione nasale con agenti adrenergici topici e orali è efficace e i prodotti a lunga durata d'azione semplificano l'aderenza. I farmacisti dovrebbero ribadire le istruzioni posologiche e sottolineare l'importanza di limitare la durata del trattamento con decongestionanti topici per prevenire la congestione di rimbalzo.

La rinorrea può essere trattata con bloccanti colinergici, che riducono la secrezione ghiandolare. L'ipratropio intranasale è stato approvato per il trattamento di questo sintomo. Anche gli antistaminici di prima generazione, come il fumarato di clemastina, riducono la rinorrea, probabilmente per un'attività anticolinergica più che antistaminica. Gli antistaminici di seconda generazione non sedativi non sembrano influenzare i sintomi del comune raffreddore.

La tosse durante un raffreddore è tipicamente causata da gocciolamento retronasale e ostruzione e può rispondere a una combinazione antistaminico-decongestionante. I sedativi della tosse come destrometorfano o codeina e gli espettoranti come guaifenesina non sono stati studiati in modo adeguato nel comune raffreddore. Una tosse che persiste dopo la risoluzione degli altri sintomi del raffreddore può dipendere da una complicanza, come la sinusite o una malattia delle vie aeree reattive. Questi casi dovrebbero essere indirizzati a un medico. Anche sintomi persistenti o in peggioramento, febbre alta o difficoltà respiratoria devono indurre a una valutazione tempestiva da parte di un operatore sanitario.

I trattamenti che agiscono sul virus e sulla risposta infiammatoria dell'ospite sono oggetto di studio. La vitamina C, un tempo ritenuta poco efficace nella prevenzione del comune raffreddore, può in realtà ridurre la durata di un episodio di circa un giorno, probabilmente influenzando la risposta immunitaria. Sono necessari studi ben controllati per determinare la dose e la durata necessarie per ottenere questo effetto.

Un trattamento antivirale promettente è il gluconato di zinco. È stato dimostrato che lo zinco inibisce la replicazione dei rhinovirus in vitro, ma i risultati degli studi in vivo sono stati incoerenti. Ciò può dipendere in parte dall'ampia varietà di formulazioni, dalle differenze nel disegno degli studi e dall'analisi dei risultati. È difficile raccomandare l'uso routinario delle pastiglie di zinco finché non saranno completati ulteriori studi comparativi, ma i risultati finora sono incoraggianti.

Altri composti studiati per il trattamento del raffreddore includono interferone, farmaci antinfiammatori non steroidei e bromuro di ipratropio. La profilassi con interferone non si è dimostrata efficace nel prevenire le infezioni da raffreddore. Prodotti combinati contenenti interferone intranasale e ipratropio con naprossene orale hanno mostrato una certa attività in raffreddori indotti sperimentalmente. Questi prodotti possono avere un effetto maggiore rispetto ai singoli agenti nel ridurre la durata di un'infezione da raffreddore.

Faringite

La faringite è un'infiammazione acuta della faringe. Si verifica più spesso in corso di infezioni virali come il comune raffreddore o l'influenza. Può anche essere dovuta a batteri, principalmente allo streptococco beta-emolitico di gruppo A. Le infezioni streptococciche rispondono rapidamente alle penicilline e si possono evitare complicanze gravi come febbre reumatica acuta e glomerulonefrite. Per clinici e pazienti, distinguere la faringite virale da quella batterica è importante perché orienta l'uso degli antibiotici.

La faringite virale può comparire come parte del comune raffreddore, ma di solito è lieve. La faringite che accompagna l'influenza, invece, può essere grave ed è spesso il principale disturbo riferito. Le infezioni da Coxsackievirus, virus herpes simplex, mononucleosi infettiva dovuta al virus di Epstein-Barr e HIV possono essere accompagnate da faringite. La faringite batterica varia molto tra i pazienti, in base agli agenti eziologici. In alcuni casi, la faringite streptococcica può rendere la faringe di un rosso acceso, con essudato, febbre alta e adenopatia cervicale. In altri, sono presenti solo sintomi e reperti fisici lievi.

Nella maggior parte dei casi non è possibile formulare una diagnosi definitiva basandosi solo sui reperti clinici. I test rapidi di rilevazione dell'antigene aiutano a determinare la necessità della terapia antibiotica. Anche i familiari e altri contatti stretti che sviluppano sintomi dovrebbero essere testati. Se il test è positivo, deve essere iniziato un ciclo di 10 giorni di penicillina V o amoxicillina. L'amoxicillina è spesso preferita nei bambini piccoli principalmente per la migliore palatabilità. Anche una singola dose di penicillina benzatina è accettabile e riduce praticamente a zero i problemi di aderenza. Nei pazienti allergici alla penicillina, i macrolidi più recenti come claritromicina e azitromicina sono associati a un'incidenza molto più bassa di disturbi gastrointestinali rispetto all'eritromicina. Se il test antigenico è negativo, il tampone dovrebbe essere coltivato per confermare l'assenza di streptococco. Il trattamento può essere iniziato e poi interrotto se la coltura è negativa, oppure può essere rimandato in attesa dei risultati colturali.

Se un ciclo di 10 giorni di penicillina fallisce, potrebbe trattarsi di faringite virale. Il trattamento può anche fallire per un'aderenza inadeguata. La necessità di somministrazioni frequenti, la scarsa accettazione da parte del paziente, gli effetti gastrointestinali avversi, la conservazione inappropriata e l'interruzione precoce della terapia per miglioramento dei sintomi contribuiscono tutti a una scarsa aderenza. Il counseling dei farmacisti può migliorare in modo sostanziale l'aderenza e l'esito della terapia.

Laringite

La laringite infettiva è una patologia comune ed è quasi sempre causata da un virus. Tuttavia, la raucedine può svilupparsi anche con infezioni respiratorie batteriche e perfino con infezioni da Candida in pazienti immunocompromessi. I virus più comuni associati alla laringite sono i virus influenzali, i rhinovirus e gli adenovirus. La laringite infettiva spesso si associa a sintomi come tosse e mal di gola. Nei bambini, la laringite è di solito parte di un'altra infezione delle vie respiratorie superiori, come il croup. La laringite virale è generalmente una malattia lieve. La comparsa di raucedine marcata e di ostruzione delle vie aeree con difficoltà respiratoria, stridore inspiratorio e fame d'aria è insolita.

Il sintomo principale della laringite è l'abbassamento del tono vocale, con raucedine e talvolta perdita completa della voce. L'esame obiettivo mostra poco più di un'infiammazione faringea. Se la laringe viene esaminata mediante laringoscopia, le corde vocali e il tessuto sottoglottico mostrano edema infiammatorio. Il trattamento della laringite consiste essenzialmente nel riposo della voce. L'inalazione di aria umidificata può dare sollievo. Poiché l'eziologia della laringite è tipicamente virale, gli antibiotici non apportano beneficio nella maggior parte dei casi. Se la raucedine persiste oltre 2 settimane, deve essere eseguito un esame laringoscopico per escludere altre patologie. I pazienti devono essere avvertiti di ricorrere tempestivamente all'assistenza sanitaria se notano un peggioramento della difficoltà respiratoria, dolore o sangue nell'espettorato.

Croup

Il croup semplice (laringotracheobronchite acuta) è un'infezione virale delle basse vie respiratorie nei bambini che provoca infiammazione della regione sottoglottica. La gravità dipende in parte dall'età del bambino, dal virus responsabile e dalla predisposizione individuale a sviluppare il croup. Si osserva più frequentemente nei bambini di età compresa tra 3 mesi e 3 anni, anche se può complicare le infezioni respiratorie nei bambini più grandi. I bambini piccoli hanno maggiori difficoltà con il distress respiratorio durante il croup perché le vie aeree sono più piccole. Di conseguenza, l'infiammazione e l'edema le ostruiscono più facilmente rispetto a quanto accade nei bambini più grandi. Le cause virali più comuni del croup sono i virus parainfluenzali, i virus influenzali e l'RSV. L'incidenza varia con la stagione e gli episodi si verificano di solito in autunno, inverno o all'inizio della primavera.

La maggior parte dei bambini presenta un'infezione delle vie respiratorie superiori per alcuni giorni prima dell'insorgenza dei sintomi del croup. Può esserci febbre lieve o moderata e, talvolta, raucedine, mentre spesso gli altri sintomi sono limitati a rinite o congiuntivite. I casi lievi di croup provocano una caratteristica tosse "croupy" o "metallica", simile a un abbaio. La tosse è di solito non produttiva. I sintomi peggiorano tipicamente durante la notte e spesso svegliano il bambino improvvisamente con difficoltà respiratorie e una sensazione di apprensione. I sintomi possono migliorare in modo significativo, fino a scomparire, durante il giorno ma ritornano di notte. Il quadro migliora lentamente nell'arco di diversi giorni. Tuttavia, se l'ostruzione laringea progredisce, possono comparire stridore inspiratorio e distress respiratorio. I bambini piccoli possono agitarsi e piangere, aggravando i sintomi e rendendo la respirazione ancora più difficile. In alcuni bambini, febbre elevata (>39°C (102°F)) e distress respiratorio possono progredire verso ipossia, cianosi e arresto cardiopolmonare. Questa situazione deve essere trattata come un'emergenza medica.

La maggior parte dei pazienti con croup può essere trattata adeguatamente a casa. Lo spasmo laringeo si allevia spesso mettendo il bambino in un bagno chiuso e facendo scorrere una doccia o un bagno caldo per creare un ambiente caldo e umido. Anche l'aria fredda esterna può alleviare i sintomi. Quando la respirazione diventa più confortevole, un umidificatore in camera da letto può prevenire il ritorno dello spasmo laringeo nelle sere successive. Se un bambino non risponde al trattamento domiciliare, il passo successivo è una visita medica o il pronto soccorso. L'epinefrina nebulizzata ha dimostrato di migliorare i sintomi, ma l'effetto è transitorio e i pazienti che rispondono all'epinefrina richiedono osservazione continuata. In molti casi vengono utilizzati steroidi orali o parenterali (tipicamente desametasone) per 1-3 giorni per ridurre l'edema infiammatorio. Sebbene l'efficacia degli steroidi rimanga controversa, questo trattamento migliora spesso in modo marcato il quadro clinico, con basso rischio di effetti avversi.

I bambini che hanno avuto croup sembrano essere predisposti a episodi futuri. È possibile che presentino vie aeree iperreattive e una componente allergica dei sintomi. Questa teoria si basa sul riscontro frequente di test cutanei positivi e su una storia familiare di allergie nei bambini predisposti al croup. A questi pazienti viene spesso raccomandato l'uso di un umidificatore in camera durante qualsiasi infezione delle vie respiratorie superiori per aiutare a prevenire lo sviluppo di croup. Tuttavia, questa misura non ha dimostrato efficacia.

Epiglottite

L'epiglottite è un rigonfiamento rapidamente progressivo e potenzialmente letale dell'epiglottide e dei tessuti circostanti. È di solito causata da Haemophilus influenzae tipo b. Tipicamente, i pazienti sono bambini di 2-4 anni che presentano 6-12 ore di febbre e difficoltà a deglutire. I bambini più grandi e gli adulti lamentano mal di gola. Il segno distintivo dell'epiglottite (che la differenzia dal croup, dalla difterite, dall'angioedema o dall'aspirazione di corpi estranei) è l'aspetto del paziente. Questo aspetto viene spesso descritto come "tossico" e i pazienti possono apparire pallidi, letargici, irritabili, ipotesi, disidratati, con frequenza cardiaca e respiratoria elevate. In genere presentano distress respiratorio, restano seduti inclinati in avanti e scialano secrezioni orali perché non riescono a deglutire. Possono essere presenti stridore inspiratorio e raucedine. La diagnosi si ottiene esaminando l'epiglottide, che appare di un rosso vivo. L'epiglottite può provocare un'ostruzione completa delle vie aeree in appena 30 minuti dall'inizio dei sintomi. In questi pazienti deve essere stabilita immediatamente una via aerea mediante inserimento di un tubo endotracheale. Il tubo deve rimanere in sede per 3-5 giorni, finché l'infiammazione e il rigonfiamento dell'epiglottide non diminuiscono. Il trattamento convenzionale include 7-10 giorni di un antibiotico parenterale appropriato. I contatti domestici di età inferiore ai 4 anni dovrebbero ricevere profilassi con rifampicina 20 mg/kg/giorno (massimo 600 mg/giorno) per 4 giorni. I pazienti dovrebbero essere dimessi con lo stesso schema terapeutico per prevenire la reintroduzione dell'organismo nella famiglia. Grazie alla vaccinazione routinaria contro Hib, l'epiglottite è oggi meno comune in molte regioni, ma ogni caso sospetto richiede comunque cure d'emergenza.

Sinusite

La sinusite è un'infezione dei seni paranasali che spesso segue un'infezione virale delle vie respiratorie superiori o si presenta come complicanza di rinite allergica. Se non trattata efficacemente, la sinusite può portare a infezioni gravi come meningite batterica, ascesso subdurale o epidurale o ascesso cerebrale.

La sinusite può essere acuta o cronica. La maggior parte dei casi acuti è dovuta a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. I batteri anaerobi e Staphylococcus aureus rappresentano cause predominanti della sinusite cronica e delle sue complicanze intracraniche. Pseudomonas aeruginosa causa sinusite nei pazienti immunocompromessi o in quelli con sonde o cateteri nasali, e i funghi possono essere la causa nei pazienti HIV-positivi.

La sinusite acuta è spesso accompagnata da secrezione nasale verdastra-gialla, sebbene possa essere purulenta o anche chiara. Molti pazienti lamentano anche tosse e gocciolamento retronasale dovuti al drenaggio dei seni, febbricola, mal di testa e diminuzione dell'appetito. Può esserci dolore alla pressione sui seni mascellari o frontali e aree di opacità alle radiografie dei seni. L'uso empirico di ampicillina o amoxicillina per 10-20 giorni è comunemente impiegato. I test per confermare il patogeno (aspirazione della cavità sinusale) sono invasivi e costosi. Gli antibiotici orali possono essere sospesi se i sintomi sono scomparsi dopo 10-14 giorni di terapia. Se i sintomi persistono, potrebbero essere necessari ulteriori 10-14 giorni di trattamento. Decongestionanti (topici o sistemici) e antistaminici orali sono utili nei pazienti con rinite allergica. Gli steroidi intranasali possono aumentare il rischio di sviluppare una sinusite fungina.

La sinusite cronica viene diagnosticata quando i sintomi continuano per più di 6 settimane. Spesso queste infezioni sono causate da anaerobi, Staphylococcus aureus o organismi resistenti alla terapia antimicrobica utilizzata in precedenza. Il trattamento può richiedere inibitori delle beta-lattamasi (per esempio, amoxicillina/clavulanato), cefalosporine o macrolidi di nuova generazione. Le infezioni resistenti possono richiedere diagnostica aggiuntiva per determinare la terapia antibiotica appropriata. La sinusite cronica può portare a danni mucosali permanenti.

Complicanze e quando cercare cure urgenti

Sebbene la maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie superiori sia autolimitante, in alcuni casi può portare a complicanze gravi. La tabella seguente riassume le complicanze selezionate menzionate in questo articolo e mette in evidenza le situazioni in cui è importante una valutazione urgente.

Il lavaggio delle mani è il modo più efficace per interrompere la diffusione della sinusite. Nei pazienti atopici, il controllo della rinite allergica dovrebbe contribuire a ridurre gli episodi di sinusite acuta. Sebbene non sia un metodo comprovato, l'uso tempestivo di decongestionanti nasali quando compare congestione nasale può aiutare a prevenire un drenaggio inadeguato dei seni e l'insorgenza di un'infezione imminente. Un trattamento adeguato della sinusite acuta può anche prevenire lo sviluppo di una condizione più cronica. In tutte le infezioni delle vie respiratorie superiori, il monitoraggio attento dei sintomi e il contatto precoce con un operatore sanitario quando emergono preoccupazioni possono migliorare la sicurezza e gli esiti.