Trematodi

Elementi essenziali per la diagnosi

• Trematodi ematici: dimostrazione di uova nelle feci, nelle urine o in biopsia rettale
• Trematodi epatici: dimostrazione di uova nelle feci
• Trematodi intestinali: dimostrazione di vermi adulti o di uova nelle feci
• Trematodi polmonari: dimostrazione di uova nell'espettorato o nelle feci

Tutte le specie di trematodi parassite dell'uomo sono digeni. La riproduzione sessuale nel trematode adulto è seguita dalla moltiplicazione asessuata nello stadio larvale. La maggior parte delle specie di trematodi adulti possiede una ventosa orale e una ventosa ventrale. I cicli vitali dei trematodi importanti come agenti patogeni umani sono simili in tutte e quattro le principali categorie. Le uova vengono espulse con le feci dell'ospite, si schiudono in acqua dolce e richiedono un ospite primario tra i gasteropodi (lumache) prima che si verifichi l'infezione nell'uomo. L'infezione da trematodi può essere classificata in quattro gruppi generali in base all'habitat finale dei trematodi adulti nell'uomo: trematodi ematici, trematodi epatici, trematodi intestinali e trematodi polmonari (Tabella 1).

Considerazioni generali

Infezione da trematodi ematici (schistosomiasi)

Epidemiologia

Si stima che la schistosomiasi colpisca > 200 milioni di persone nel mondo ed è endemica in Asia, Africa, Sud America e in altre aree in cui la popolazione svolge attività agricole in acqua dolce. Negli Stati Uniti il numero totale di individui infetti è stimato superiore a 500.000; questi casi si osservano più spesso in immigrati provenienti da Sud America, Asia e Caraibi. La malattia non può diffondersi negli Stati Uniti perché la specifica lumaca che funge da ospite intermedio non è presente nel Paese. A differenza della maggior parte degli altri trematodi patogeni per l'uomo, gli schistosomi adulti hanno sessi separati. La femmina risiede all'interno di una scanalatura formata dalla piega dei margini laterali del maschio.

Ciascuna delle cinque specie di trematodi ematici patogene per l'uomo ha una distribuzione geografica specifica: Schistosoma mansoni, penisola arabica, Africa, Caraibi e Sud America; Schistosoma haematobium, Medio Oriente e Africa; Schistosoma japonicum, Giappone, Cina e Filippine; Schistosoma mekongi, Sud-est asiatico; e Schistosoma intercalatum, Africa occidentale e centrale. La distribuzione geografica specifica dipende dalla presenza del particolare ospite intermedio (lumaca).

Microbiologia e patogenesi

Il ciclo di vita delle cinque principali specie di trematodi ematici è il seguente: i trematodi adulti (1-2 cm di lunghezza) abitano il sistema venoso del mesentere o della vescica urinaria; la riproduzione sessuale produce uova con caratteristiche forme, che vengono espulse con le feci; le uova si schiudono in acqua dolce liberando miracidi ciliati mobili, che penetrano nel corpo della lumaca che funge da ospite intermedio (per ciascuna specie di trematode ematico esistono una lumaca specifica e una distribuzione geografica peculiare); all'interno della lumaca i miracidi si moltiplicano asessualmente e, dopo 4-6 settimane, emergono centinaia di cercarie a coda biforcuta; le cercarie penetrano nella cute umana, perdono la coda e diventano schistosomi, che migrano verso polmoni e fegato dove avviene la maturazione; ~ 6 settimane dopo, il trematode adulto maturo migra verso il suo habitat finale nel sistema venoso. La durata media di vita dei trematodi adulti nell'uomo è stimata in 5-10 anni.

Quadro clinico

I tre diversi stadi (cercarie, trematodi maturi e uova) del trematode ematico nell'uomo determinano tre principali sindromi cliniche, in ordine cronologico: dermatite (prurito del nuotatore), febbre e sintomi costituzionali (febbre di Katayama) e, infine, malattia fibro-ostruttiva cronica (Tabella 2).

Segni e sintomi

La dermatite (prurito del nuotatore) è la forma acuta di schistosomiasi ed è caratterizzata da un'eruzione pruriginosa e papulare, che di solito compare entro 1-3 giorni dalla penetrazione delle cercarie. Il prurito del nuotatore si verifica raramente dopo l'esposizione primaria ed è più comune negli individui sensibilizzati da esposizioni precedenti.

La febbre di Katayama si manifesta 4-8 settimane dopo la penetrazione cutanea e coincide con la produzione di uova da parte dei trematodi. La febbre di Katayama è più grave dopo infezione da S japonicum, ma talvolta si osserva in pazienti infettati da S mansoni e raramente da S haematobium. I pazienti presentano un esordio acuto di febbre, brividi, mal di testa e tosse. All'esame obiettivo si riscontrano spesso linfoadenopatia ed epatosplenomegalia. L'eosinofilia è comune. I sintomi di solito scompaiono entro poche settimane dall'esordio, ma raramente può verificarsi il decesso, di solito in associazione con infezione da S japonicum. La febbre di Katayama può essere il risultato della formazione di complessi immuni in seguito a un massiccio stimolo antigenico dovuto all'esposizione alle uova del trematode.

Nella schistosomiasi fibro-ostruttiva cronica, il danno tissutale deriva dalla risposta infiammatoria cronica alla deposizione di uova. Questo determina una malattia granulomatosa cronica e la successiva fibrosi. Fegato e intestino sono i siti più comunemente colpiti nei pazienti con infezione causata da S mansoni, S japonicum, S mekongi o S intercalatum. I pazienti spesso presentano dolore addominale cronico e diarrea. Nel fegato, la fibrosi può provocare ipertensione portale, epatosplenomegalia, varici esofagee e sanguinamento da varici. I test di funzionalità epatica di solito rimangono normali per un lungo periodo dopo l'infezione. Nei casi cronici non trattati possono comparire disfunzione epatica, ittero, ascite e insufficienza epatica.

Nei pazienti con infezione da S haematobium, i trematodi sono localizzati nel plesso vescicale e si verifica una formazione granulomatosa nella vescica e negli ureteri. L'ematuria è il sintomo più comune. Con infezione prolungata possono insorgere fibrosi, ostruzione ureterale e insufficienza renale cronica. La frequenza del carcinoma della vescica può essere maggiore nei pazienti con infezione cronica da S haematobium.

La schistosomiasi polmonare può verificarsi nei pazienti con cirrosi epatica avanzata e ipertensione portale. Lo sviluppo di shunt portosistemici consente alle uova del trematode di bypassare il fegato ed entrare nella circolazione polmonare. I pazienti con S haematobium possono inoltre sviluppare schistosomiasi polmonare; le uova possono entrare nella vena cava inferiore dal plesso vescicale ed entrare nel sistema venoso polmonare.

Tra i pazienti con S japonicum, ~ 3% sviluppa una schistosomiasi del sistema nervoso centrale, manifestata da lesioni occupanti spazio che possono causare crisi convulsive focali. Raramente, lesioni granulomatose dovute a uova ectopiche nella vascolarizzazione del midollo spinale possono causare mielite trasversa.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio più comuni nei pazienti con schistosomiasi includono eosinofilia, ematuria, anemia e, nelle infezioni croniche allo stadio terminale, test di funzionalità epatica anomali, creatinina sierica elevata e uremia. La diagnosi si stabilisce identificando le caratteristiche uova schistosomiali nelle feci, nelle urine o in un campione di biopsia rettale. I test cutanei o sierologici sono utili per studi epidemiologici, ma non sono diagnostici di un'infezione attiva.

Diagnosi differenziale

La schistosomiasi epatica può assomigliare a qualsiasi processo che causi epatosplenomegalia cronica e ipertensione portale, inclusi la cirrosi alcolica, la malattia di Wilson, l'epatite C cronica e molte altre condizioni. S haematobium deve essere differenziata da tumori della vescica o dell'uretere, da malattia da reflusso e da altre sindromi che causano ematuria o insufficienza renale cronica.

Trattamento

Il trattamento per i pazienti con schistosomiasi è riportato nella Tabella 3. Il praziquantel è una terapia sicura ed efficace per tutte e cinque le specie di Schistosoma che infettano l'uomo. Le uova possono essere eliminate per un certo periodo dopo il trattamento; è necessario eseguire esami di follow-up delle feci o delle urine alcuni mesi dopo la terapia per assicurare l'eradicazione.

Prognosi

La prognosi della schistosomiasi è eccellente nei pazienti trattati prima che si sviluppino malattie epatiche o renali allo stadio terminale. In questi pazienti, la prognosi dipende dall'entità della malattia d'organo.

Prevenzione

L'unico mezzo efficace di prevenzione è evitare il contatto con acque dolci nelle aree in cui la schistosomiasi è endemica.

Infezioni da trematodi epatici (clonorchiasi, opisthorchiasi e fascioliasi)

Considerazioni generali

L'habitat finale comune dei trematodi epatici sono le vie biliari. I trematodi epatici che più comunemente causano infezioni nell'uomo sono Clonorchis sinensis (clonorchiasi), specie di Opisthorchis (opisthorchiasi) e Fasciola hepatica (fascioliasi).

C sinensis (trematode epatico cinese o orientale) è un trematode piatto e allungato (~ 15 mm ( 3 mm) che abita i capillari biliari distali. L'uomo è un ospite accidentale e l'infezione è endemica in Cina, Hong Kong, Corea e Sud-est asiatico. Le uova eliminate con le feci vengono ingerite dall'ospite intermedio specifico, la lumaca. Dopo l'ingestione, le uova si schiudono in miracidi. Gli organismi si moltiplicano e producono un numero estremamente elevato di cercarie che escono dalla lumaca e penetrano nella pelle dei pesci d'acqua dolce. Una volta sulla pelle del pesce, le cercarie si incistano come metacercarie, che sono infettive per l'uomo. Gli esseri umani e i mammiferi ittiofagi acquisiscono l'infezione ingerendo pesce crudo o poco cotto che contiene metacercarie. Dopo l'ingestione, le metacercarie si escistano nel duodeno umano e passano attraverso l'ampolla di Vater, dove i trematodi maturano in adulti nelle vie biliari.

O felineus e altre specie sono endemiche nel Sud-est asiatico, nell'Europa orientale e in Russia; sono trematodi epatici comuni in cani e gatti e possono essere trasmessi all'uomo. Il ciclo di vita è simile a quello di C sinensis.

F hepatica è un trematode epatico comune in pecore e bovini ed è endemico in Sud America, Europa, Africa, Australia e Cina. L'uomo è un ospite accidentale. Le uova vengono depositate nel sistema biliare ed espulse con le feci. In acqua dolce le uova si schiudono e i miracidi devono raggiungere e penetrare il loro ospite specifico (lumaca) entro 8 h. Le cercarie emergono dalle lumache e si incistano sulle piante acquatiche e talvolta nel terreno. Le piante vengono consumate da esseri umani, pecore o bovini. Gli organismi si escistano nel duodeno. Le larve penetrano la parete intestinale nella cavità peritoneale, entrano attraverso la capsula del fegato e migrano verso le vie biliari.

Quadro clinico

La maggior parte dei pazienti con infezioni da C sinensis e O felineus è asintomatica (Tabella 2). In caso di infezioni massicce possono verificarsi ostruzione biliare e colangite. La frequenza del colangiocarcinoma può essere aumentata nei pazienti con infezione cronica da C sinensis. La diagnosi dipende dalla dimostrazione delle uova caratteristiche nelle feci.

A differenza della clonorchiasi o dell'opisthorchiasi, i pazienti parassitati da F hepatica sono di solito sintomatici ed esistono due distinti stadi clinici dell'infezione. Nello stadio precoce i sintomi corrispondono alla migrazione epatica delle larve e i pazienti presentano febbre, dolore al quadrante superiore destro, epatomegalia ed eosinofilia. I sintomi acuti diminuiscono man mano che le larve entrano nelle vie biliari e la maggior parte dei pazienti diventa asintomatica in questo stadio tardivo dell'infestazione. Occasionalmente, con infestazione massiccia, possono verificarsi ostruzione biliare, colangite o cirrosi biliare. La diagnosi definitiva si ottiene identificando le caratteristiche uova nelle feci o nella bile. Un test sierologico positivo suggerisce l'infezione. La tomografia computerizzata del fegato può mostrare piccoli noduli e tratti tortuosi prodotti dalle larve migranti.

Diagnosi differenziale

Nella fase acuta dell'infezione da F hepatica, i pazienti possono essere simili a quelli con colangite acuta, colecistite, ascesso epatico o infezione da Neisseria gonorrhoeae (sindrome di Fitz-Hugh e Curtis). Tuttavia, la presenza di eosinofilia suggerisce un'infezione da F hepatica.

Trattamento

Il praziquantel è una terapia efficace per i pazienti sintomatici con infezione da C sinensis o O felineus. Il bitinolo è il farmaco di scelta per l'infezione da F hepatica (Tabella 3).

Prognosi

La prognosi nei pazienti trattati con infezione da trematodi epatici è eccellente.

Prevenzione

Evitare il consumo di pesce d'acqua dolce crudo o poco cotto è l'unico mezzo efficace di prevenzione per l'infezione da C sinensis o O felineus. Gli individui dovrebbero evitare il consumo di piante acquatiche ed erbe poco cotte nelle aree in cui F hepatica è endemica.

Infezione da trematodi intestinali (fasciolopsiasi)

Considerazioni generali

L'habitat finale dei trematodi intestinali è l'intestino tenue. Fasciolopsis buski è endemico nell'Estremo Oriente e nel Sud-est asiatico. Le uova vengono espulse con le feci, si sviluppano in cercarie in acqua dolce e si incistano sulle piante d'acqua dolce. Dopo l'ingestione, gli organismi si escistano nell'intestino e maturano in trematodi adulti che misurano 2-8 cm ( 1-2 mm. I trematodi risiedono nella porzione superiore dell'intestino tenue, dove si attaccano alla mucosa.

Quadro clinico e laboratoristico

La maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma in caso di infezione massiccia possono verificarsi dolore addominale, diarrea e, occasionalmente, malassorbimento (Tabella 2). La diagnosi può essere posta mediante la dimostrazione delle uova caratteristiche o dei trematodi adulti nelle feci.

Diagnosi differenziale

La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la diagnosi differenziale è la stessa dei pazienti con diarrea e dolore addominale causati da batteri e altri parassiti.

Trattamento

Il praziquantel è una terapia efficace per i trematodi intestinali (Tabella 3).

Prognosi

La prognosi è eccellente.

Prevenzione

Gli individui che risiedono in aree endemiche dovrebbero evitare il consumo di piante acquatiche ed erbe poco cotte.

Infezione da trematodi polmonari (paragonimiasi)

Considerazioni generali

Paragonimus westermani è endemico nell'Estremo Oriente, nel subcontinente indiano, in America Centrale e del Sud e nell'Africa occidentale. I trematodi polmonari umani producono uova nell'espettorato, che vengono deglutite, espulse con le feci e maturano in acqua dolce in miracidi, che penetrano nelle lumache. Le cercarie mature escono dalla lumaca, penetrano nei crostacei d'acqua dolce (gamberi e granchi) e si incistano. L'infezione nell'uomo avviene dopo l'ingestione di crostacei d'acqua dolce crudi, poco cotti o sott'aceto. Dopo l'ingestione, gli organismi si escistano nel duodeno, penetrano la parete intestinale, entrano nella cavità peritoneale, passano attraverso il diaframma nello spazio pleurico ed entrano nei polmoni, dove maturano in trematodi che misurano 7-15 mm ( 5-8 mm. Uova ectopiche nel cervello possono provocare lesioni occupanti spazio e crisi convulsive focali.

Quadro clinico

Molti pazienti con infezione lieve o moderata sono asintomatici (Tabella 2). Nelle infezioni acute, i pazienti sintomatici presentano tosse produttiva con espettorato bruno o emottisi ed eosinofilia. L'infezione massiva non trattata può evolvere in bronchite cronica o bronchiectasie con produzione abbondante di espettorato, dolore pleurico, versamento pleurico e ascesso polmonare. La diagnosi si pone identificando le uova caratteristiche nell'espettorato o nelle feci. Una sierologia positiva può essere utile nella diagnosi di infezione ectopica. La diagnosi dovrebbe essere sospettata anche in individui che non risiedono in aree endemiche, ma che hanno una storia di consumo di crostacei poco cotti importati da aree endemiche.

Diagnosi differenziale

La paragonimiasi polmonare può somigliare a un'infezione batterica cronica, a un'infezione micobatterica o a un carcinoma polmonare. La presenza di eosinofilia in pazienti che risiedono o hanno viaggiato in un'area endemica dovrebbe suggerire la diagnosi di paragonimiasi.

Trattamento

Il praziquantel è una terapia efficace (Tabella 3).

Prognosi

La prognosi è eccellente nei pazienti trattati prima dello sviluppo di bronchite cronica o bronchiectasie.

Prevenzione

Gli individui dovrebbero evitare il consumo di crostacei d'acqua dolce crudi o poco cotti provenienti da aree in cui P westermani è endemico.