Treponema pallidum

Fondamenti della diagnosi

• Spiroceta mobile a spirale, allungata (0,10 µm x 5-20 µm).
• Assenza di metodi affidabili per la coltura in vitro continuativa.
• Rilevamento diretto con microscopia a campo scuro o mediante anticorpi immunofluorescenti nella sifilide precoce.
• Test anticorpali non treponemici (RPR, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) per screening e follow-up della terapia.
• Test anticorpali specifici per Treponema (test treponemico fluorescente; microemagglutinazione per T pallidum) per la conferma.
• Linfocitosi del liquido cerebrospinale (CSF), proteine CSF elevate o test VDRL su CSF reattivo suggeriscono neurosifilide.
• Tecniche PCR, sonde del DNA e immunoblotting sono promettenti nella sifilide congenita, nella sifilide precoce o nella neurosifilide.
• Tutti i pazienti con infezione da T pallidum devono essere testati per coinfezione da HIV, e viceversa.

Considerazioni generali

Il termine sifilide è stato usato per la prima volta nel 1530 dal medico italiano Girolamo Fracastoro nel suo poema epico Syphilis Sive Morbus Gallicus. Da allora sono state acquisite molte conoscenze su questa malattia sessualmente trasmessa causata da T pallidum. I programmi di screening di sanità pubblica e l'introduzione degli antibiotici hanno portato a un marcato declino del numero di nuovi casi di sifilide negli Stati Uniti dopo la Seconda Guerra Mondiale.

Tuttavia, l'avvento dell'AIDS è stato associato a un aumento dei casi di sifilide, rendendo necessaria una nuova formazione del personale sanitario nella valutazione e nella gestione di questa malattia.

Epidemiologia

L'herpes genitale e la sifilide sono le cause più comuni di ulcerazioni genitali nei pazienti che si presentano ai centri per le malattie sessualmente trasmissibili negli Stati Uniti. La sifilide si trasmette di solito tramite contatto sessuale con le lesioni infettive della sifilide primaria e secondaria. La sifilide si sviluppa in circa il 30-60% dei contatti sessuali di individui con sifilide infettiva. La trasmissione in utero o tramite trasfusione di sangue, i contatti non genitali e l'inoculazione diretta accidentale sono meno comuni.

L'incidenza della sifilide primaria e secondaria (detta sifilide precoce) raggiunse un minimo nel 1956 e poi aumentò lentamente. Due "epidemie" di sifilide precoce negli ultimi 20 anni hanno evidenziato il ruolo del comportamento umano nell'epidemiologia della sifilide: una raggiunse il picco nel 1982 e coinvolgeva principalmente uomini bisessuali e omosessuali; la seconda ebbe il picco nel 1990, con 50.223 nuovi casi segnalati di sifilide primaria e secondaria.

Questa epidemia è stata associata all'uso di crack e ai suoi effetti sul comportamento sessuale e ha colpito in modo sproporzionato gli afroamericani. L'incidenza di questa epidemia era più alta nel Sud degli Stati Uniti e nelle grandi aree metropolitane del Paese. Anche l'incidenza della sifilide congenita è aumentata da 4,3 casi/100.000 nati vivi nel 1983 a 107 casi/100.000 nati nel 1991, un cambiamento attribuito all'aumento della sifilide primaria e secondaria tra le donne, a una maggiore sorveglianza e all'adozione di una definizione di caso più sensibile per la sifilide congenita nel 1988-1989.

L'incidenza di tutti gli stadi della sifilide, inclusa la sifilide congenita, è diminuita dal 1991. Nel 1997, il numero di nuovi casi di sifilide primaria e secondaria negli Stati Uniti è stato di 8.500, con un'incidenza di 3,2 casi/100.000 persone, il tasso più basso dal 1941. Nel 1997, l'incidenza della sifilide congenita era di 27 casi/100.000 nati vivi, il tasso più basso dal cambiamento nella definizione di caso di sorveglianza.

Microbiologia

L'ordine Spirochaetales e la famiglia Spirochaetaceae includono patogeni umani in tre generi: Treponema, Leptospira e Borrelia. T pallidum sottospecie pallidum è l'agente eziologico della sifilide e si trasmette principalmente tramite contatto sessuale. Le infezioni treponemiche non veneree includono quelle causate da T carateum (pinta), T pallidum sottospecie pertenue (framboesia) e T pallidum sottospecie endemicum (bejel o sifilide endemica). Le caratteristiche cliniche ed epidemiologiche vengono utilizzate per distinguere queste infezioni treponemiche a causa delle somiglianze nella risposta sierologica dell'ospite, nella morfologia microbica e nella composizione antigenica. Nessun test basato su acidi nucleici attualmente disponibile differenzia in modo affidabile le sottospecie di T pallidum.

T pallidum è uno spiroceta microaerofilo, strettamente avvolto a spirale, che misura 5-20 µm di lunghezza e 0,1-0,2 µm di larghezza. Questo microrganismo può piegarsi lungo l'asse longitudinale e presenta motilità attiva con movimenti a "vite senza fine". Poiché è troppo sottile per essere osservato con la microscopia ottica, può essere visualizzato facilmente con microscopia a campo scuro, con colorazione immunofluorescente diretta o con colorazione argentica.

Questo agente ha resistito a una caratterizzazione completa perché non può essere mantenuto con metodi di coltura in vitro. Per la propagazione in laboratorio richiede infatti l'inoculazione nel coniglio o nel porcellino d'India. L'organismo è circondato da una membrana esterna costituita principalmente da fosfolipidi e da una bassa concentrazione di proteine di membrana; questa caratteristica, insieme al lento tempo di moltiplicazione, può spiegare la capacità di persistere nell'ospite infetto. L'analisi della sequenza genomica completa di 1,14 Mbp di T pallidum rivela un'ampia famiglia di geni duplicati che codificano porine della membrana esterna e adesine. Questi geni potrebbero riflettere un meccanismo di variazione antigenica e costituire bersagli per l'immunità indotta da vaccino.

I filamenti assiali, o endofilamenti, sono attaccati a ciascuna estremità dell'organismo nello spazio periplasmatico e mediano l'adesione e la motilità nella cellula ospite. Indagini recenti suggeriscono che una proteina sensoriale della chemotassi possa modulare la motilità associata alle flagella. L'organismo contiene inoltre uno strato di peptidoglicano ed è suscettibile agli agenti ß-lattamici, come la penicillina. La replicazione avviene tramite fissione trasversale.

Patogenesi

T pallidum penetra nei tessuti subepiteliali attraverso microperforazioni della cute o di mucose integre. Dopo 10-90 giorni si osserva una reazione localizzata visibile nel sito di inoculazione, che riflette il lento tempo di divisione di questo organismo. La reazione si presenta come una papula che successivamente si ulcera e forma la classica lesione della sifilide primaria, il cancroide.

L'esame istopatologico mostra un'infiammazione perivascolare composta da linfociti e plasmacellule. In questa fase le spirochete si disseminano anche ai linfonodi regionali ed entrano nel circolo sanguigno. Il cancroide di solito si risolve spontaneamente entro 1-8 settimane, probabilmente a causa della fagocitosi dei treponemi da parte dei macrofagi. La fase secondaria dell'infezione inizia circa 6-10 settimane dopo la scomparsa del cancroide. In questa fase la spirochetemia è al suo massimo, nonostante una vigorosa risposta immunitaria umorale, e i pazienti spesso presentano sintomi costituzionali quali malessere, febbre, perdita di peso e linfoadenopatia generalizzata.

La maggior parte dei pazienti sviluppa lesioni cutanee e delle mucose. Le lesioni della sifilide primaria e secondaria sono altamente infettive. La risoluzione dei segni e dei sintomi della sifilide secondaria non trattata segna l'inizio della fase latente dell'infezione, clinicamente asintomatica, confermata solo dalla positività della sierologia treponemica. Questa fase si suddivide in latenza precoce, ossia il primo anno dopo l'infezione, e latenza tardiva. Circa un terzo dei pazienti non trattati con infezione latente sviluppa manifestazioni di malattia tardiva (o terziaria) dopo un periodo indeterminato.

Le lesioni tissutali distruttive della fase terziaria coinvolgono cute e ossa (con formazione di gomme), aorta e sistema nervoso centrale (SNC). L'esame istopatologico di queste lesioni rivela la caratteristica endarterite obliterante, osservata anche in altre fasi della sifilide. Le lesioni della sifilide tardiva contengono poche spirochete visibili, suggerendo un ruolo di una reazione di ipersensibilità ritardata a T pallidum.

Gran parte delle informazioni sul decorso naturale della sifilide non trattata deriva da due studi: lo Studio di Oslo su pazienti norvegesi non trattati diagnosticati con sifilide precoce (1890-1951) e lo Studio di Tuskegee, iniziato dal Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti (U.S. PHS) nel 1932. Questo studio prospettico su circa 400 uomini afroamericani con sifilide latente non trattata nella Contea di Macon, Alabama, fu terminato nel 1972.

Sifilide latente

Rilievi clinici

Le manifestazioni della sifilide primaria e secondaria si risolvono senza terapia, e la fase clinicamente silente successiva, nota come fase latente, è caratterizzata da sierologie positive e CSF normale (vedi Tabella 1). In questa fase possono verificarsi recidive con manifestazioni di sifilide secondaria, in genere nel periodo di latenza precoce. L'infezione asintomatica che dura oltre un anno, ossia la sifilide latente tardiva, persiste per tutta la vita in circa due terzi dei pazienti non trattati. Il restante terzo sviluppa malattia sintomatica, ossia sifilide tardiva.

Sifilide congenita

Rilievi clinici

Segni e sintomi

La maggior parte dei neonati acquisisce la sifilide congenita tramite disseminazione transplacentare dalla madre dopo la sedicesima settimana di gestazione e, più raramente, per contatto con una lesione infettiva durante il parto (Tabella 2). La probabilità di infezione fetale è inversamente proporzionale alla durata dell'infezione materna; il rischio di trasmissione fetale si riduce dal 70-100% in caso di sifilide precoce al 10-30% in caso di malattia latente. Le infezioni congenite si possono prevenire identificando e trattando adeguatamente le donne in gravidanza infette. Nel 1988, i Centers for Disease Control aumentarono la sensibilità della definizione di caso di sifilide congenita includendo tutti i neonati, sintomatici e asintomatici, nati da madri con sifilide non trattata o trattata in modo inadeguato.

La sifilide congenita si divide in forma precoce e tardiva. La forma precoce, osservata principalmente nei bambini di 2-25 settimane, può essere asintomatica oppure associata ad anomalie scheletriche delle ossa lunghe, tra cui osteocondrite e periostite, epatosplenomegalia e alterazioni dei parametri di funzionalità epatica, basso peso alla nascita, rinorrea (snuffles), rash maculopapulare, anemia, sindrome nefrosica e anomalie del SNC. In assenza di trattamento, queste lesioni possono evolvere in sifilide congenita tardiva, che classicamente si manifesta dopo 2 anni e presenta bossing frontale, naso a sella, cheratite interstiziale, incisivi superiori a punta di cacciavite di Hutchinson, molari a mora scarsamente sviluppati, incurvamento anteriore degli arti inferiori, ragadi periorali e perinasali, versamenti bilaterali del ginocchio (artrosi di Clutton) e sordità.

Rilievi di laboratorio

Vedi Diagnosi di seguito.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della sifilide congenita include altre infezioni congenite quali toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex ed epatite B.

Complicazioni

I neonati con sifilide precoce non trattata possono sviluppare manifestazioni di sifilide congenita tardiva come descritto sopra.

Diagnosi

Esame microscopico diretto

La microscopia a campo scuro evidenzia T pallidum nel liquido trasudato di un cancroide, dove la densità di organismi si avvicina a 10.000-100.000/ml. Queste spirochete mostrano motilità a "vite senza fine" e flessione centrale. Le lesioni altamente sospette devono essere esaminate per tre giorni consecutivi prima di escludere la sifilide. Metodi diagnostici alternativi, come la colorazione con anticorpi fluorescenti, devono essere considerati per le lesioni orali, poiché le spirochete saprofite presenti nella cavità orale imitano morfologicamente T pallidum. Le colorazioni argentiche o con anticorpi immunofluorescenti specifici possono essere utili per individuare spirochete patogene nei campioni bioptici.

Test sierologici

La maggior parte dei casi di sifilide viene diagnosticata con test sierologici. Questi test sono categorizzati in base al tipo di anticorpo prodotto dall'ospite: non specifici e specifici. I test anticorpali non specifici, o non treponemici, utilizzano antigeni lipoidali reaginici per evidenziare anticorpi cross-reattivi (IgG e IgM) indotti dall'infezione da T pallidum. I test specifici, o treponemici, utilizzano antigeni di T pallidum per individuare gli anticorpi.

I test anticorpali non treponemici includono il rapid plasma reagin e il VDRL. Questi test di screening possono risultare positivi in altre condizioni infettive e non infettive, quali uso di droghe endovenose, tubercolosi, vaccinazioni, gravidanza, mononucleosi infettiva, infezione da HIV, malattie rickettsiali, altre malattie spirochetali, malattie del tessuto connettivo ed endocardite batterica.

I test non treponemici possono risultare falsamente negativi nelle fasi precoci della malattia, quando i livelli anticorpali sono bassi, e nelle fasi avanzate, quando i livelli anticorpali sono elevati, per esempio nella sifilide secondaria. In questi casi può essere necessaria la diluizione del campione sierico per superare l'effetto "prozone". Circa il 75%, 100% e 75% dei pazienti con sifilide primaria, secondaria e tardiva non trattata, rispettivamente, presenterà un test non treponemico reattivo. I risultati positivi vengono di solito quantificati per monitorare la terapia.

I test non treponemici non sono intercambiabili (i titoli RPR tendono a essere più alti in ogni momento), e la gestione ottimale del paziente dovrebbe avvalersi dello stesso laboratorio e dello stesso test. Nei pazienti con sifilide precoce, 2 anni dopo una terapia efficace, ci si attende la conversione a negatività (seroreversione) o una diminuzione sostenuta del titolo di almeno quattro volte.

I test anticorpali specifici e più sensibili vengono utilizzati principalmente per confermare i risultati dei test non treponemici. Il test di emagglutinazione per T pallidum e il test di microemagglutinazione per T pallidum si basano sull'agglutinazione degli anticorpi antitreponemici presenti nel siero del paziente con globuli rossi associati all'antigene T pallidum. Nel test anticorpale fluorescente, una ceppa uccisa di T pallidum funge da antigene per il siero assorbito del paziente. L'anticorpo umano marcato viene quindi visualizzato con microscopia a fluorescenza. Questo test è più sensibile nel rilevare la sifilide precoce rispetto ad altri test specifici.

La sieropositività ai test specifici generalmente persiste per tutta la vita e non consente di monitorare la risposta alla terapia. Tuttavia, la seroreversione può verificarsi nella sifilide primaria trattata tempestivamente e nelle infezioni HIV avanzate. Inoltre, i test specifici risultano reattivi anche in malattie causate da altri treponemi patogeni, come framboesia, pinta e bejel, oltre che nella malattia di Lyme, nella febbre ricorrente e nella leptospirosi; sono stati riportati falsi positivi anche in persone con malaria e lebbra.

Le tecniche molecolari, inclusa la reazione a catena della polimerasi, non sono normalmente disponibili, ma possono essere utili per risolvere alcune diagnosi complesse di sifilide primaria precoce, congenita e neurosifilide.

Neurosifilide

La diagnosi di neurosifilide si basa su dati clinici e di laboratorio. Sebbene alcuni esperti valutino il CSF in tutti i pazienti con sifilide latente tardiva, l'U.S. PHS raccomanda la puntura lombare se sono presenti: manifestazioni neurologiche cliniche, evidenza di sifilide attiva tardiva non neurologica, fallimento del trattamento o infezione latente tardiva (compresa la sifilide di durata sconosciuta) in pazienti con coinfezione da HIV. La reattività VDRL nel CSF è specifica per la diagnosi, anche se si raccomanda cautela nell'interpretazione di un risultato positivo dopo una puntura lombare traumatica. Inoltre, la sensibilità modesta (~50%) di questo test non esclude la neurosifilide se il risultato è negativo. I pazienti con evidenza sierologica sistemica di sifilide e linfocitosi o proteine elevate nel CSF devono essere trattati come neurosifilide presunta.

Sifilide congenita

Le raccomandazioni dell'U.S. PHS per la valutazione di un neonato con sospetta sifilide congenita includono radiografie delle ossa lunghe, esame routinario del CSF con test di reattività VDRL, sierologie non treponemiche nel sangue del neonato e colorazione immunofluorescente di placenta, liquido amniotico o cordone. Se questa valutazione iniziale è negativa, è indicato il test specifico anticorpale IgM antitreponemico. La diagnosi definitiva richiede l'identificazione di T pallidum nei tessuti neonatali.

Trattamento

La terapia d'elezione in tutti gli stadi della sifilide è la penicillina. Le raccomandazioni specifiche dipendono dallo stadio di malattia. Poiché l'organismo si replica lentamente, sono necessari livelli terapeutici antimicrobici treponemicidi prolungati. Sebbene esistano alternative alla penicillina, le terapie non a base di penicillina non sono raccomandate in gravidanza, nella sifilide congenita, nella neurosifilide o in caso di coinfezione da HIV.

I pazienti con malattie spirochetali possono sviluppare una reazione sistemica acuta con febbre, brividi, cefalea e mialgie entro il primo giorno dopo una terapia efficace. Questa reazione di Jarisch-Herxheimer si osserva soprattutto durante il trattamento degli stadi precoci, principalmente secondari, e si risolve spontaneamente dopo 12-24 ore. La causa probabile è la lisi dei treponemi con conseguente rilascio di antigeni e prodotti tossici. Il sollievo sintomatico con agenti antinfiammatori può essere utile.

Le raccomandazioni riportate nelle Tabelle 3, 4 e 5 per terapia e follow-up si basano principalmente su quelle dell'U.S. PHS.

Sifilide in incubazione

Il trattamento della presunta sifilide in incubazione con lo stesso regime della sifilide precoce è raccomandato per tutti i contatti sessuali di pazienti con sifilide primaria, secondaria o latente precoce nei 90 giorni precedenti. Sebbene l'uso di azitromicina a dosi multiple e ceftriaxone appaia promettente per il trattamento della sifilide precoce, la terapia a dose singola con uno di questi farmaci per la sifilide in incubazione richiede ulteriori valutazioni.

Sifilide primaria e secondaria

La terapia raccomandata per gli adulti con sifilide primaria e secondaria acquisita è indicata in Tabella 3. La terapia con eritromicina è meno efficace di penicillina, doxiciclina o tetraciclina. La terapia con ceftriaxone o azitromicina a dose singola non dovrebbe essere usata come alternativa. Il follow-up nei pazienti non HIV-positivi dovrebbe includere titoli non treponemici a 3, 6 e 12 mesi dopo il trattamento.

La ricomparsa di manifestazioni cliniche di infezione o la mancata risoluzione dei sintomi, oppure un aumento quadruplicato dei titoli non treponemici, suggeriscono fallimento della terapia o reinfezione e richiedono un'ulteriore valutazione per neurosifilide e infezione da HIV. La terapia efficace di solito porta a una riduzione quadruplicata del titolo entro 3-6 mesi, e un declino quadruplicato persistente o maggiore viene considerato una risposta terapeutica appropriata. In circa il 25% dei pazienti con infezione primaria e secondaria, la seroreversione non si verifica entro 24 mesi dopo una terapia appropriata. I pazienti considerati fallimenti della terapia e senza evidenza di neurosifilide devono essere trattati con il regime con benzatin penicillina G raccomandato per la sifilide latente tardiva.

Sifilide latente precoce

Gli adulti e i bambini con infezione latente precoce vengono trattati come quelli con sifilide primaria e secondaria.

Sifilide latente tardiva o di durata sconosciuta

Si raccomanda un follow-up sierologico non treponemico a 6, 12 e 24 mesi. La valutazione per neurosifilide e l'eventuale ritrattamento dovrebbero essere considerati nei pazienti con aumento quadruplicato dei titoli, in coloro che non presentano una riduzione quadruplicata entro 1-2 anni o con comparsa di manifestazioni cliniche.

Sifilide tardiva

I pazienti con sifilide tardiva benigna o cardiovascolare e senza evidenza di neurosifilide vengono trattati come quelli con malattia latente tardiva. Oltre agli agenti antitreponemici, la terapia per la sifilide cardiovascolare comprende la gestione medica e chirurgica appropriata per insufficienza cardiaca e aneurisma. La regressione delle complicanze dell'aortite è improbabile, anche se la progressione della malattia può essere arrestata con antibiotici. Le lesioni della sifilide benigna tardiva rispondono alla terapia con penicillina.

Neurosifilide

Tutti i pazienti con interessamento oculare e uditivo secondario a sifilide dovrebbero essere trattati come neurosifilide presunta. L'esame di follow-up del CSF deve essere eseguito ogni 6 mesi. Una terapia efficace dovrebbe ridurre il numero di cellule nel CSF entro 6 mesi. Le proteine CSF e i titoli VDRL non si riducono rapidamente quanto la cellularità, ma è indicato il ritrattamento se questi parametri rimangono anomali dopo 2 anni. Il trattamento degli stadi tardivi della neurosifilide è più efficace nel rallentare ulteriori danni al SNC, ma difficilmente porta alla risoluzione dei sintomi.

Sifilide congenita

La terapia e il follow-up appropriati della sifilide congenita precoce dovrebbero prevenire lo sviluppo della sifilide congenita tardiva (vedi Tabella 5). Benzatin penicillina G, 50.000 U/kg somministrata una volta per via intramuscolare, è raccomandata nei neonati senza evidenza clinica o laboratoristica di sifilide quando le sierologie materne indicano fallimento del trattamento; anche i neonati le cui madri hanno ricevuto eritromicina prenatale o trattamento per sifilide nel mese precedente il parto dovrebbero essere trattati con questo regime.

Le concentrazioni treponemicide di penicillina nel CSF potrebbero non essere raggiunte con il regime di penicillina procaina raccomandato per la sifilide congenita precoce. I risultati dei test anticorpali non treponemici dovrebbero risultare negativi a 6 mesi dopo la terapia. Titoli in aumento o persistenti richiedono rivalutazione e gestione appropriata con esame del CSF e ritrattamento. I neonati con esami CSF anomali devono eseguire punture lombari di controllo ogni 6 mesi; ci si attende una diminuzione seriale della conta cellulare fino a valori normali entro 2 anni e un VDRL su CSF negativo a 6 mesi. Se questi obiettivi non vengono raggiunti, è indicato il ritrattamento.

Sifilide e gravidanza

La terapia per tutte le donne in gravidanza infette da meno di 1 anno dovrebbe includere benzatin penicillina G, 2,4 milioni U intramuscolari a distanza di 1 settimana, per un totale di due dosi. Gli altri stadi di malattia vengono trattati come negli adulti non in gravidanza, salvo che non esistono alternative alla terapia a base di penicillina. I titoli anticorpali non treponemici devono essere eseguiti mensilmente e i principi del ritrattamento sono guidati dallo stadio di malattia. Il trattamento di tutti i partner sessuali è imperativo.

Sifilide e HIV

Il test anticorpale HIV è raccomandato in tutti i pazienti infetti da T pallidum, per l'aumentata incidenza di coinfezione. La trasmissione di HIV può essere facilitata dalla malattia ulcerativa genitale. Un sistema immunitario cellulare indebolito può spiegare perché gli individui HIV-positivi sviluppano caratteristiche cliniche e laboratoristiche atipiche della sifilide. Cancroidi persistenti e presentazioni iniziali con sifilide secondaria sono riportati più frequentemente nei soggetti HIV-positivi. In questa popolazione sono più comuni sierologie falsamente positive e falsamente negative. Sono state inoltre osservate risposte sierologiche ridotte alla terapia nei pazienti con sifilide precoce e coinfezione da HIV. L'insorgenza più rapida di neurosifilide e di altri stadi tardivi nei pazienti HIV-positivi è stata attribuita a una minore efficacia della terapia standard per la sifilide precoce, sebbene almeno uno studio randomizzato in cieco non abbia confermato questa osservazione.

La valutazione e la gestione della neurosifilide in questi pazienti risultano complicate dal fatto che proteine e conta cellulare del CSF elevate possono essere osservate anche come reperto isolato nell'infezione da HIV. Nonostante ciò, i test sierologici standard per la sifilide rimangono raccomandati per la diagnosi. Tuttavia, alcuni esperti raccomandano terapie più aggressive e valutazioni più approfondite dell'infezione del SNC nei pazienti con HIV indipendentemente dallo stadio dell'infezione da T pallidum. Si raccomandano terapie a base di penicillina; un monitoraggio stretto della risposta al trattamento è essenziale.

Prevenzione e controllo

Attualmente non esiste un vaccino per la prevenzione della sifilide (Tabella 6). Le misure di prevenzione primaria includono la modifica dei comportamenti nei pazienti ad alto rischio, come la promiscuità sessuale, e programmi di educazione sanitaria per il pubblico riguardo alle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi i benefici dell'uso del preservativo. Le misure di prevenzione secondaria includono interventi diagnostici e terapeutici efficaci, tempestivi, accessibili e convenienti, con follow-up appropriato. Lo screening di tutti i soggetti HIV-positivi e delle donne in gravidanza fa parte di ogni programma efficace di sanità pubblica. È inoltre essenziale una segnalazione accurata e completa dei casi, con notifica ai partner e trattamento epidemiologico.

Precoce, < 1 anno dopo l'infezione; tardiva, ≥ 1 anno dopo l'infezione.

1) Tutti i pazienti in gravidanza o con infezione da HIV, sifilide congenita o neurosifilide devono essere trattati con regimi a base di penicillina.

2) Tranne neurosifilide.

1) Tutti i pazienti in gravidanza o con infezione da HIV, sifilide congenita o neurosifilide devono essere trattati con regimi a base di penicillina.

2) Tranne neurosifilide.

1) Tutti i pazienti in gravidanza o con infezione da HIV, sifilide congenita o neurosifilide devono essere trattati con regimi a base di penicillina.