Lamisil (Terbinafina)

La terbinafina è un antifungino sistemico (orale) della classe delle allilamine. Agisce inibendo la squalene epossidasi, bloccando così la biosintesi dell'ergosterolo e causando un accumulo di squalene nella cellula fungina, con conseguente morte del fungo. Le compresse di terbinafina (Lamisil) 250 mg sono indicate per il trattamento dell'onicomicosi delle unghie delle mani o dei piedi causata da dermatofiti.

Le compresse di terbinafina (Lamisil) 250 mg sono un antifungino sintetico della classe delle allilamine, strutturalmente simile alla naftifina.

Le compresse di terbinafina (Lamisil) 250 mg sono ben assorbite (>70%), ma la biodisponibilità è di circa il 40% a causa del metabolismo di primo passaggio. Nel plasma, la terbinafina si lega per oltre il 99% alle proteine plasmatiche. L'emivita efficace è di circa 36 ore; l'emivita terminale, pari a 200-400 ore, può riflettere una lenta eliminazione dai tessuti come la cute e il tessuto adiposo. La terbinafina si distribuisce nel sebo e nella pelle.

Le compresse LAMISIL sono controindicate nei pazienti con malattia epatica cronica o attiva. L'uso non è stato studiato adeguatamente nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina ≤ 50 mL/min). La rifampicina aumenta il metabolismo della terbinafina, mentre la cimetidina lo riduce. Il farmaco è generalmente ben tollerato, ma tra le reazioni avverse rare e gravi rientrano epatotossicità, neutropenia grave, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e altre gravi reazioni cutanee.

I dati disponibili nell'uomo non sono sufficienti per valutare il rischio legato al farmaco in gravidanza; poiché il trattamento dell'onicomicosi di solito può essere rimandato, è opportuno parlarne con un medico prima di usarlo in gravidanza. In Italia, questa valutazione viene in genere fatta con il medico di base, il dermatologo o lo specialista ostetrico, per capire se il trattamento possa essere rinviato in sicurezza fino al termine della gravidanza.

La terbinafina (Lamisil) 250 mg si assume in dose di una compressa da 250 mg una volta al giorno. Onicomicosi delle unghie delle mani: 6 settimane. Onicomicosi delle unghie dei piedi: 12 settimane. L'effetto clinico ottimale si osserva in genere alcuni mesi dopo la guarigione micologica e la fine del trattamento, con la crescita di un'unghia sana. In Italia, le compresse orali di terbinafina sono autorizzate per l'onicomicosi; per altre infezioni fungine il medico può prescriverle fuori indicazione.

Terbinafina cloridrato: indicazioni d'uso

Onicomicosi

La terbinafina si usa per via orale nel trattamento delle infezioni dermatofitiche delle unghie delle mani o dei piedi (onicomicosi, tinea unguium) causate da funghi sensibili. Prima di iniziare la terbinafina orale, è opportuno prelevare campioni dell'unghia per esami microbiologici (ad esempio preparazione con idrossido di potassio [KOH], coltura fungina o biopsia ungueale) per confermare la diagnosi di onicomicosi. L'effetto clinico ottimale della terbinafina nel trattamento dell'onicomicosi si osserva alcuni mesi dopo la guarigione micologica e la fine della terapia, perché è legato al tempo necessario alla crescita di un'unghia sana.

Poiché la terbinafina è altamente lipofila e cheratofila, si distribuisce in concentrazioni elevate nello strato corneo, nel sebo, nei capelli e nella matrice, nel letto e nella lamina ungueale, dove può persistere per diverse settimane o mesi dopo la sospensione del trattamento. Le infezioni delle unghie dei piedi richiedono in genere una terapia con terbinafina più lunga rispetto a quelle delle unghie delle mani.

L'efficacia della terbinafina è stata dimostrata in studi controllati e non controllati, con placebo o con farmaci di confronto, in pazienti con onicomicosi delle unghie delle mani o dei piedi. In questi studi, i pazienti sono stati valutati per guarigione micologica (assenza del fungo all'esame diretto con idrossido di potassio e coltura negativa), trattamento efficace (guarigione micologica e assenza di coinvolgimento ungueale oppure presenza di meno di 5 mm di nuova unghia non coinvolta) oppure guarigione micologica e clinica (assenza di coinvolgimento ungueale). È stato dimostrato che la terbinafina è attiva contro la maggior parte dei ceppi di Trichophyton rubrum e T. mentagrophytes sia in vitro sia nelle infezioni cliniche delle unghie. Sebbene la terbinafina sia attiva in vitro contro la maggior parte dei ceppi di Epidermophyton floccosum, Candida albicans e Scopulariopsis brevicaulis, l'efficacia del farmaco nel trattamento dell'onicomicosi causata da questi organismi non è ancora stata confermata in studi clinici controllati.

Negli studi sull'onicomicosi del piede, 12 settimane di terapia orale con terbinafina 250 mg/giorno sono risultate più efficaci rispetto a placebo o itraconazolo 200 mg/giorno, mentre 16 settimane di terapia orale con terbinafina allo stesso dosaggio sono risultate più efficaci rispetto a fino a 52 settimane di griseofulvina orale 500 mg/giorno. In questi studi, il 70-88% dei pazienti ha ottenuto la guarigione micologica, il 59% un trattamento efficace e il 38-57% una guarigione clinica e micologica quando valutati 36-48 settimane dopo il completamento della terapia con terbinafina; la frequenza di recidiva clinica è stata di circa il 15% nei pazienti valutati almeno 6 mesi dopo una guarigione clinica e almeno 1 anno dopo la fine della terapia con terbinafina.

In uno studio che confrontava 4 mesi di terapia continua (250 mg/giorno) o intermittente (500 mg/giorno per 1 settimana al mese) con terbinafina orale oppure terapia intermittente con itraconazolo orale (400 mg/giorno per 1 settimana al mese), è emersa una tendenza a favore della terapia continua con terbinafina, ma senza differenze statisticamente significative nei tassi di guarigione tra i vari regimi. In uno studio sulle diverse durate del trattamento, che confrontava regimi di 6, 12 e 24 settimane di terapia con terbinafina in pazienti con infezioni delle unghie dei piedi, i tassi di guarigione micologica erano sostanzialmente più elevati con i regimi di 12 o 24 settimane rispetto a quello di 6 settimane, mentre il regime di 24 settimane non è risultato sostanzialmente più efficace di quello di 12 settimane. Tuttavia, alcuni pazienti che non rispondono a un primo ciclo di 12 settimane di terbinafina possono rispondere a un secondo ciclo di trattamento.

Negli studi sull'onicomicosi delle unghie delle mani, il 75% dei pazienti ha ottenuto un trattamento efficace e il 59-90% una guarigione micologica e clinica, valutata tra 18 e 42 settimane dopo il completamento della terapia con terbinafina orale 250 mg/giorno per 6 settimane. Prolungare la terapia con terbinafina a 12 settimane nei pazienti con onicomicosi delle unghie delle mani non sembra migliorare in modo sostanziale la risposta. In uno studio condotto in pazienti con onicomicosi delle unghie delle mani trattati con terbinafina orale 250 mg/giorno per 2 o 4 settimane, il 65% ha mostrato guarigione micologica e clinica 6 mesi dopo la fine della terapia; il tasso di guarigione nei pazienti trattati solo per 2 settimane è stato del 45%.

Tuttavia, sono stati segnalati rari casi di insufficienza epatica, talvolta fatali o con necessità di trapianto di fegato, in pazienti con o senza malattia epatica preesistente che assumevano terbinafina per il trattamento dell'onicomicosi. Prima di iniziare la terbinafina orale, il medico deve valutare l'eventuale presenza di malattie del fegato; per tutti i pazienti è raccomandata la misurazione pre-trattamento dei livelli sierici di ALT (SGPT) e AST (SGOT).

La terbinafina deve essere sospesa se durante la terapia compaiono segni clinici o biochimici di danno epatico. I pazienti devono essere invitati a riferire subito qualsiasi segno o sintomo di disfunzione epatica, come nausea persistente, perdita di appetito, stanchezza, vomito, dolore nella parte superiore destra dell'addome, ittero, urine scure o feci chiare; in presenza di questi segni o sintomi, la terbinafina deve essere interrotta e va effettuata immediatamente una valutazione della funzionalità epatica.

Altri usi

In Italia, le compresse di terbinafina sono autorizzate per l'onicomicosi; l'uso per altre infezioni fungine può essere prescritto fuori indicazione e deve essere valutato da un professionista sanitario. La sicurezza e l'efficacia delle compresse LAMISIL non sono state stabilite nei pazienti pediatrici.

Terbinafina: organi e sistemi

Sistemi sensoriali

Le alterazioni del gusto sono un raro effetto indesiderato della terbinafina. In genere sono reversibili, con un tempo mediano di recupero di 42 giorni. Tuttavia, sono stati riportati anche disturbi del gusto prolungati o persistenti.

Ematologico

Sono stati riportati casi di pancitopenia.

Leucociti

È stata segnalata neutropenia in pazienti in trattamento con terbinafina.

• Una donna di 55 anni in trattamento con terbinafina e paroxetina ha presentato febbre, diarrea e vomito. La biopsia del midollo osseo ha mostrato una cellularità globalmente ridotta e l'aspirato ha evidenziato un arresto della maturazione con spostamento verso la produzione di cellule mieloidi immature, compatibile con arresto maturativo. Il trattamento ha previsto la sospensione di tutti i farmaci, idratazione, fluidi endovenosi, antibiotici ad ampio spettro e G-CSF 5 µg/kg per 5 giorni. I granulociti maturi sono comparsi nel sangue periferico il quinto giorno di ricovero e la paziente è stata dimessa il settimo giorno con una conta assoluta dei neutrofili di 6,2 x 10⁹/L. La paroxetina è stata ripresa alcune settimane dopo la dimissione senza tossicità ematologica nei 6 mesi successivi.
• Un uomo di 60 anni ha presentato febbre, mucosite orale, cellulite plantare e batteriemia dopo un ciclo di 6 settimane di terbinafina 250 mg. Assumeva anche yohimbina per impotenza. L'esame del midollo osseo ha mostrato un midollo ipocellulare con arresto della maturazione mieloide. Il trattamento ha previsto la sospensione dei farmaci, antibiotici ad ampio spettro, idratazione e G-CSF, con successiva risoluzione del quadro. La yohimbina è stata ripresa senza effetti collaterali.
• Un uomo di 42 anni ha manifestato febbre e granulocitopenia (conta assoluta dei neutrofili: 340 x 10⁶/L; temperatura: 40°C) dopo un ciclo di 30 giorni di terbinafina orale 250 mg/giorno per una presunta onicomicosi. La conta dei granulociti si è normalizzata rapidamente dopo la sospensione del farmaco e la somministrazione di G-CSF per 2 giorni.
• In un adolescente di 15 anni che assumeva terbinafina 250 mg/giorno per onicomicosi del piede e tinea pedis si è verificata agranulocitosi. L'evento si è manifestato 4 settimane dopo l'inizio del trattamento ed è regredito entro 1 settimana dalla sospensione del farmaco.

Piastrine

La trombocitopenia è stata attribuita alla terbinafina.

• Una donna yemenita di 25 anni con leucopenia familiare-etnica ha sviluppato trombocitopenia con epistassi dopo 4 settimane di trattamento con terbinafina 250 mg. La conta piastrinica si è normalizzata da un minimo di 63 x 10⁹/L a 314 x 10⁹/L dopo la sospensione del farmaco.
• Una donna di 53 anni ha sviluppato grave trombocitopenia dopo 6 settimane di terapia con terbinafina (250 mg/giorno) per onicomicosi. L'aspirato midollare mostrava un midollo normocellulare. Ha ricevuto una trasfusione di piastrine ed è guarita dopo un breve ciclo di prednisolone.

Bocca

• Un uomo di 38 anni ha presentato un'otite media acuta destra e una lieve tumefazione indolore bilaterale delle ghiandole parotidi 15 giorni dopo l'assunzione di terbinafina orale per tinea cruris. La sospensione del farmaco ha portato a una marcata riduzione del gonfiore dopo 12 giorni e alla completa remissione dopo 4 settimane.

Fegato

Sono state riportate lievi alterazioni dei test di funzionalità epatica in pazienti trattati con terbinafina orale. La terbinafina può causare epatite e sono stati segnalati rari casi di insufficienza epatica.

Cute

Sono stati descritti effetti indesiderati cutanei in pazienti in trattamento con terbinafina. La maggior parte di queste reazioni consiste in esantemi maculopapulari da lievi a moderati.

Sono stati inoltre riportati rash generalizzati, eruzioni fisse da farmaco, necrolisi epidermica tossica ed eritema multiforme essudativo in associazione con la terbinafina.

Conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 25°C in un contenitore ben chiuso. Proteggere dalla luce.