Levoflox (Levofloxacina)

La levofloxacina è un fluorochinolone ampiamente usato, approvato per il trattamento della polmonite acquisita in comunità e di diverse altre infezioni batteriche, come bronchite, infezioni delle vie urinarie e infezioni cutanee. In Italia viene comunemente utilizzata nella polmonite acquisita in comunità grazie all'elevata biodisponibilità orale, all'ampio spettro d'azione, alla buona tollerabilità e alla somministrazione una volta al giorno.

La levofloxacina è stata introdotta per la prima volta in Giappone nel 1993 ed è ampiamente disponibile dal 1998. Più recentemente è stata approvata una formulazione da 750 mg ad alto dosaggio, che consente un ciclo di trattamento di cinque giorni per la polmonite acquisita in comunità, nei Paesi in cui questa presentazione è autorizzata. La protezione brevettuale è terminata in Giappone nel 2010 e in Europa nel 2011. Il farmaco è disponibile sia in formulazioni orali sia per via endovenosa.

Panoramica sulla levofloxacina: efficacia e studi

La levofloxacina è l'enantiomero levogiro dell'ofloxacina. Il suo meccanismo d'azione consiste nell'inibizione della topoisomerasi IV batterica e della DNA girasi, enzimi necessari per la replicazione, la trascrizione, la riparazione e la ricombinazione del DNA. La levofloxacina mostra attività in vitro contro un ampio spettro di microrganismi gram-negativi e gram-positivi.

Studi osservazionali

In 10 pazienti trattati con levofloxacina 500 mg/giorno e rifampicina 600 mg/giorno per 2-6 mesi, non si sono verificate reazioni avverse nel 46% dei casi; il 40% ha riferito sintomi digestivi occasionali e il 13% diarrea lieve. Questi pazienti assumevano anche farmaci antinfiammatori non specificati. L'insonnia si è verificata nel 6% dei casi, mentre non sono stati osservati né tendinite né alterazioni della funzionalità epatica.

In uno studio prospettico, multicentrico e in aperto, 313 pazienti con segni e sintomi clinici di infezioni batteriche del tratto respiratorio, della pelle o delle vie urinarie sono stati trattati con levofloxacina. Di questi, 134 pazienti avevano un patogeno isolato dalla sede primaria dell'infezione e ne è stata determinata la MIC verso la levofloxacina.

La levofloxacina ha mostrato tassi di risposta clinica e microbiologica di circa il 95%. Questi risultati includevano patogeni come Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. In un'analisi di regressione logistica, l'esito clinico era previsto dal rapporto tra concentrazione plasmatica di picco e MIC, oltre che dalla sede dell'infezione. Anche l'eradicazione microbiologica era prevista dal rapporto picco/MIC. Sia gli esiti clinici sia quelli microbiologici risultavano più favorevoli quando il rapporto picco/MIC era almeno pari a 12.

Dei 17 soggetti con sospetta tubercolosi latente multiresistente trattati con pirazinamide e levofloxacina, 11 hanno sviluppato effetti indesiderati muscoloscheletrici correlati alla terapia, 5 effetti sul sistema nervoso e 15 un aumento degli enzimi epatici, dell'acido urico o della creatina chinasi.

Studi comparativi

L'efficacia della levofloxacina in pazienti adulti ospedalizzati e ambulatoriali con polmonite acquisita in comunità è stata valutata in due studi clinici pivotali di fase III. Nel primo studio, 590 pazienti sono stati trattati con levofloxacina (500 mg) una volta al giorno per via orale o endovenosa per 7-14 giorni oppure con la cefalosporina ceftriaxone (1-2 grammi), somministrata per via endovenosa una o due volte al giorno, seguita dalla cefalosporina cefuroxima axetil (500 mg) per via orale due volte al giorno, per un totale di 7-14 giorni (Ortho-McNeil, 2004).

I pazienti assegnati alla terapia con cefalosporine potevano ricevere eritromicina, oppure doxiciclina in caso di intolleranza all'eritromicina, se si sospettava o si confermava un'infezione da patogeni atipici. Il successo clinico, definito come la percentuale di pazienti guariti o migliorati a 5-7 giorni dalla fine della terapia, è stato superiore con la levofloxacina (95%) rispetto al gruppo di controllo (83%). In un secondo studio non comparativo, 264 pazienti sono stati trattati con 500 mg di levofloxacina per via orale o endovenosa una volta al giorno per 7-14 giorni; in questo studio, il tasso di successo clinico nei pazienti valutabili è stato del 93%.

Nei trial comparativi che hanno valutato schemi comunemente utilizzati, la levofloxacina ha mostrato un'attività equivalente, se non superiore, nel trattamento della polmonite acquisita in comunità, delle riacutizzazioni batteriche acute della bronchite cronica, della sinusite batterica acuta, della pielonefrite acuta e delle infezioni complicate delle vie urinarie.

Interazioni

Come per la ciprofloxacina, l'uso della levofloxacina insieme a farmaci che alterano la glicemia aumenta il rischio di disturbi del controllo del glucosio.

Medicinali cinesi

I medicinali cinesi non influenzano la biodisponibilità sistemica né l'escrezione renale della levofloxacina.

Efavirenz

La farmacocinetica della levofloxacina in pazienti HIV positivi non è risultata alterata da un trattamento stabile con efavirenz.

Inibitori della proteasi HIV

La farmacocinetica della levofloxacina in pazienti HIV positivi non è risultata alterata da un trattamento stabile con nelfinavir.

Litio

La somministrazione concomitante con levofloxacina può causare grave tossicità da litio; il meccanismo non è stato discusso dagli autori.

Teofillina

La clearance della teofillina è risultata ridotta con levofloxacina più claritromicina in un uomo giapponese di 59 anni, che ha manifestato agitazione, insonnia e tachicardia dovute a tossicità da teofillina.

Il meccanismo era probabilmente l'inibizione del metabolismo della teofillina da parte di CYP1A2 e CYP3A4.

Warfarin

È stato segnalato un aumento dell'ipoprotrombinemia quando la levofloxacina è stata somministrata insieme a warfarin.

Medicinali da riferire al medico

Informi il medico se sta assumendo uno qualsiasi dei seguenti farmaci:

• Sali di ferro, usati per trattare l'anemia, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, usati contro bruciore di stomaco e dolore addominale, oppure farmaci che contengono questi sali. Possono ridurre l'assorbimento e l'efficacia della levofloxacina e devono essere assunti almeno 2 ore prima o dopo le compresse di Evoxil (negli USA: compresse Levaquin);
• Sucralfato, usato per proteggere la parete dello stomaco. Può influenzare l'assorbimento e ridurre l'efficacia della levofloxacina. È preferibile assumere il sucralfato 2 ore dopo le compresse di Evoxil o un altro medicinale contenente levofloxacina;
• Probenecid, usato per prevenire la gotta, o cimetidina, usata per trattare le ulcere, perché riducono la capacità dei reni di eliminare la levofloxacina;
• Ciclosporina, ad esempio per il trattamento di psoriasi, dermatite o reumatismi. L'effetto di questo farmaco può durare più a lungo se usato insieme alla levofloxacina;
• Corticosteroidi, talvolta chiamati steroidi, usati per l'infiammazione. Possono aumentare il rischio di infiammazione e/o rottura dei tendini;
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, usati per dolore e infiammazione, come aspirina, ibuprofene, fenbufene, ketoprofene e indometacina. Il rischio di convulsioni può aumentare se assunti insieme alle compresse di Evoxil;
• Medicinali che possono alterare il ritmo cardiaco: farmaci appartenenti al gruppo degli antiaritmici, ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide, amiodarone, sotalolo, dofetilide e ibutilide, antidepressivi triciclici, alcuni antimicrobici (come i macrolidi) e alcuni antipsicotici.

Assunzione della levofloxacina con cibi e bevande

Le compresse di Evoxil possono essere assunte durante i pasti o in qualsiasi momento tra un pasto e l'altro. Ingerisca le compresse con un bicchiere d'acqua.

Azione antimicrobica

Come per la ciprofloxacina, la levofloxacina è generalmente considerata circa due volte più attiva dell'ofloxacina, la sostanza racemica. Ha un ampio spettro di attività che include anche batteri gram-positivi.

Farmacocinetica

La levofloxacina viene assorbita rapidamente e quasi completamente dopo somministrazione orale, con concentrazioni plasmatiche di picco che si raggiungono entro 1-2 ore. È ampiamente distribuita nei tessuti corporei, compresi la mucosa bronchiale e i polmoni, mentre la penetrazione nel liquido cerebrospinale è relativamente scarsa. Il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 30-40%. Solo piccole quantità vengono metabolizzate in metaboliti inattivi. L'emivita di eliminazione della levofloxacina è di 6-8 ore, anche se può prolungarsi nei pazienti con insufficienza renale. La levofloxacina viene eliminata principalmente immodificata, soprattutto nelle urine, con meno del 5% sotto forma di metaboliti. Non viene rimossa con emodialisi o dialisi peritoneale.

Usi e somministrazione

La levofloxacina è l'isomero S-(-) del fluorochinolone antibatterico ofloxacina. Viene somministrata per via orale o mediante infusione endovenosa come soluzione da 5 mg/mL in 30-90 minuti per trattare infezioni sensibili, compresa la tubercolosi.

Usi

Evoxil e altre compresse di levofloxacina sono usate per trattare infezioni causate da batteri sensibili alla levofloxacina. Il medico valuterà se la sua infezione può essere trattata con questo medicinale. La levofloxacina può essere usata per trattare infezioni di:

• Seni paranasali;
• Polmoni, nelle persone con problemi respiratori a lungo termine o con polmonite;
• Vie urinarie, compresi reni e vescica;
• Ghiandola prostatica, in caso di infezione persistente;
• Pelle e tessuto sottocutaneo, compresi i muscoli. Questo a volte viene chiamato "tessuti molli".

Somministrazione orale

La levofloxacina per via orale può essere assunta indipendentemente dai pasti. Il cibo non influenza in modo rilevante la velocità o l'entità dell'assorbimento del farmaco.

Antiacidi contenenti magnesio o alluminio, sucralfato, cationi metallici come ferro o zinco, e compresse masticabili o dispersibili di didanosina (Videx®) o polvere pediatrica non tamponata per soluzione orale preparata per la somministrazione in miscela con antiacidi possono interferire con l'assorbimento orale della levofloxacina, causando concentrazioni sistemiche sottoterapeutiche del chinolone. Per ridurre al minimo questa possibile interazione, si deve raccomandare ai pazienti di non assumere antiacidi contenenti magnesio o alluminio, sucralfato, cationi metallici come ferro o zinco (compresi i preparati multivitaminici contenenti zinco), o compresse masticabili o dispersibili di didanosina (Videx®) oppure polvere pediatrica non tamponata per soluzione orale preparata per la somministrazione in miscela con antiacidi contemporaneamente o entro 2 ore da una dose orale di levofloxacina.

Infusione endovenosa

Prima dell'infusione endovenosa, il concentrato commerciale di levofloxacina per iniezione in flaconcini monodose, contenente 25 mg/mL, deve essere diluito con una soluzione EV compatibile per ottenere una soluzione contenente 5 mg/mL. In alternativa, si può usare una soluzione commerciale di levofloxacina già pronta per infusione endovenosa, contenente 5 mg/mL in destrosio al 5%, senza ulteriori diluizioni. Poiché il concentrato commerciale di levofloxacina per iniezione e la soluzione per infusione endovenosa non contengono conservanti, le eventuali porzioni inutilizzate devono essere scartate.

Le soluzioni compatibili con la levofloxacina per infusione endovenosa includono:

• Soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9%;
• Soluzione iniettabile di destrosio al 5%;
• Soluzione iniettabile di destrosio 5%/cloruro di sodio 0,9%;
• Destrosio 5% in Ringer lattato;
• Plasma-Lyte 56/destrosio 5% iniezione;
• Destrosio 5%/cloruro di sodio 0,45%;
• Soluzione iniettabile di cloruro di potassio all'1,5%;
• Soluzione iniettabile di lattato di sodio (M/6).

Le infusioni endovenose di levofloxacina devono essere somministrate lentamente. Le dosi di 250 o 500 mg devono essere infuse in 60 minuti. Le dosi di 750 mg devono essere infuse in 90 minuti. A causa del rischio di ipotensione, si deve evitare un'infusione più rapida o il bolo endovenoso. Le soluzioni di levofloxacina devono essere ispezionate visivamente per verificare l'eventuale presenza di particelle prima della somministrazione, quando ciò è consentito dalla soluzione e dal contenitore.

Poiché sono disponibili solo informazioni limitate sulla compatibilità fisica e/o chimica della levofloxacina con altri farmaci, la levofloxacina non deve essere miscelata con altri medicinali né infusa contemporaneamente attraverso lo stesso tubo con altri farmaci. I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, non devono essere infusi attraverso lo stesso tubo con soluzioni contenenti cationi multivalenti, ad esempio magnesio. Se viene utilizzato un set di somministrazione a Y, l'altra soluzione EV che scorre nel tubo deve essere interrotta durante l'infusione di levofloxacina. Se lo stesso set di somministrazione viene usato per l'infusione sequenziale di diversi farmaci, il tubo deve essere lavato prima e dopo la somministrazione di levofloxacina con una soluzione EV compatibile sia con la levofloxacina sia con l'altro o gli altri farmaci.

Dosaggio

Il dosaggio della levofloxacina orale ed endovenosa è identico.

Quando la terapia con levofloxacina viene iniziata per via endovenosa, può essere convertita, se appropriato, a levofloxacina orale con lo stesso dosaggio per completare il ciclo di trattamento. Il momento del passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale deve essere deciso caso per caso, tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente.

Il dosaggio della levofloxacina non richiede modifiche nei pazienti geriatrici basate esclusivamente sull'età.

Infezioni delle vie respiratorie

Per il trattamento della sinusite mascellare acuta, delle riacutizzazioni batteriche acute della bronchite cronica o della polmonite acquisita in comunità negli adulti, il dosaggio usuale della levofloxacina è 500 mg una volta ogni 24 ore. La durata consueta della terapia è di 10-14 giorni per la sinusite mascellare acuta, 7 giorni per le riacutizzazioni batteriche acute della bronchite cronica e 7-14 giorni per la polmonite acquisita in comunità.

Per il trattamento della polmonite nosocomiale negli adulti, il dosaggio abituale è di 750 mg una volta al giorno per 7-14 giorni.

Infezioni della pelle e delle strutture cutanee

Per il trattamento delle infezioni cutanee e delle strutture cutanee non complicate negli adulti, il dosaggio usuale della levofloxacina è 500 mg una volta ogni 24 ore per 7-10 giorni. Il dosaggio abituale per il trattamento delle infezioni cutanee e delle strutture cutanee complicate negli adulti è 750 mg una volta ogni 24 ore per 7-14 giorni.

Infezioni delle vie urinarie e prostatiti

Il dosaggio usuale della levofloxacina per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie non complicate, delle infezioni complicate delle vie urinarie o della pielonefrite acuta negli adulti è di 250 mg una volta ogni 24 ore. La durata consueta della terapia è di 3 giorni per le infezioni non complicate e di 10 giorni per le infezioni complicate e per la pielonefrite acuta.

Il dosaggio usuale della levofloxacina per il trattamento della prostatite cronica negli adulti è 500 mg una volta al giorno per 28 giorni.

Infezioni gastrointestinali

Per il trattamento della diarrea del viaggiatore quando è grave o associata a febbre o feci sanguinolente, alcuni clinici raccomandano 500 mg di levofloxacina una volta al giorno per un massimo di 3 giorni. Sebbene l'uso di anti-infettivi per la profilassi della diarrea del viaggiatore sia generalmente scoraggiato, se si usa la levofloxacina la dose orale raccomandata è 500 mg una volta al giorno durante il periodo di rischio, fino a 3 settimane.

Trattamento della tubercolosi attiva

Se la levofloxacina orale viene utilizzata come agente alternativo in regimi multidrug per il trattamento della tubercolosi attiva, le linee guida europee adottate in Italia indicano che adulti e bambini di 15 anni o più possono ricevere 0,5-1 g al giorno. Queste raccomandazioni segnalano inoltre che non ci sono dati sufficienti a supporto di regimi intermittenti con levofloxacina per il trattamento della tubercolosi.

Antrace

Se la levofloxacina orale viene utilizzata come agente alternativo per la profilassi post-esposizione dopo sospetta o confermata esposizione a spore di antrace aerosolizzate (antrace inalatorio), oppure per il trattamento dell'antrace quando non è disponibile un regime parenterale, ad esempio in caso di problemi di fornitura o logistici perché un gran numero di persone necessita di trattamento in un contesto di massa, il gruppo di lavoro statunitense sulla biodefesa civile suggerisce che gli adulti possano ricevere una dose di 500 mg una volta al giorno.

A causa della possibile persistenza delle spore di antrace nel tessuto polmonare dopo un'esposizione per aerosol, le linee guida applicate in Italia indicano che la terapia anti-infettiva per il trattamento dell'antrace inalatorio o per la profilassi post-esposizione dovrebbe essere continuata per 60 giorni.

Gonorrea e infezioni correlate

Se la levofloxacina orale viene usata per il trattamento della gonorrea cervicale, uretrale o rettale non complicata in adulti e adolescenti, il trattamento dovrebbe seguire le linee guida italiane specialistiche e nazionali per le MST, che possono raccomandare una dose singola di 250 mg nei casi appropriati. Se la levofloxacina viene usata per il trattamento dell'infezione gonococcica disseminata in adulti e adolescenti, la pratica clinica italiana richiede in genere una gestione specialistica; la dose endovenosa iniziale di 250 mg una volta al giorno può essere continuata per 24-48 ore dopo l'inizio del miglioramento, con passaggio alla levofloxacina orale 500 mg una volta al giorno per completare almeno 1 settimana di terapia, quando appropriato.

A meno che la presenza di un'infezione da clamidia concomitante non sia stata esclusa con test appropriati, i pazienti trattati con levofloxacina per infezioni gonococciche non complicate o disseminate devono ricevere anche un regime anti-infettivo efficace per il trattamento presuntivo della clamidia, ad esempio una dose singola di azitromicina orale o un ciclo di 7 giorni di doxiciclina orale.

Uretrite non gonococcica

Se la levofloxacina orale viene usata per il trattamento dell'uretrite non gonococcica, la pratica clinica italiana utilizza generalmente un dosaggio di 500 mg una volta al giorno per 7 giorni.

Infezioni da clamidia

Per il trattamento delle infezioni urogenitali da clamidia in adulti e adolescenti, la pratica clinica italiana utilizza generalmente la levofloxacina orale al dosaggio di 500 mg una volta al giorno per 7 giorni.

Malattia infiammatoria pelvica

Per il trattamento della malattia infiammatoria pelvica acuta (PID) in adulti e adolescenti, quando è indicato un regime parenterale, la levofloxacina per via endovenosa può essere somministrata al dosaggio di 500 mg una volta al giorno con o senza metronidazolo EV (500 mg ogni 8 ore). Il regime parenterale può essere interrotto 24 ore dopo il miglioramento clinico; tuttavia, la doxiciclina orale (100 mg due volte al giorno) deve essere continuata per completare 14 giorni di terapia. Se viene utilizzato un regime orale con levofloxacina per il trattamento della PID, il farmaco deve essere somministrato al dosaggio di 500 mg una volta al giorno per 14 giorni, con o senza metronidazolo orale (500 mg due volte al giorno per 14 giorni).

La levofloxacina viene utilizzata anche per uso topico, come emiidrato, nelle gocce oculari. Una soluzione contenente l'equivalente dello 0,5% di levofloxacina è usata per il trattamento della congiuntivite batterica, mentre l'1,5% è usato per le ulcere corneali causate da ceppi batterici sensibili.

Sovradosaggio

Se assume accidentalmente una compressa in più, non dovrebbero esserci conseguenze serie a lungo termine. Contatti il medico appena possibile per ricevere istruzioni precise. Se possibile, porti con sé le compresse o la confezione da mostrare al medico. I segni di un sovradosaggio includono:

• Confusione;
• Vertigini;
• Alterazione dello stato di coscienza;
• Crisi convulsive e disturbi cardiaci;
• Ritmo cardiaco anomalo.

Dimenticanza di una dose

Se dimentica di assumere una dose, la prenda non appena se ne ricorda, a meno che non sia quasi il momento della dose successiva. In questo caso, continui il trattamento come previsto. Non assuma una dose doppia per compensare la dose dimenticata.

Interruzione anticipata del trattamento

È importante completare il ciclo di compresse come prescritto dal medico. Non interrompa il trattamento anche se inizia a sentirsi meglio prima di aver terminato tutte le compresse. Interrompere troppo presto può causare un peggioramento della sua condizione.

Se compaiono effetti collaterali, informi immediatamente un medico per ricevere indicazioni prima di assumere la dose successiva. Se ha ulteriori domande sull'uso di questo prodotto, chieda al medico o al farmacista.

Somministrazione nei bambini

Poiché i fluorochinoloni possono causare alterazioni degenerative delle articolazioni portanti negli animali giovani, nei bambini e negli adolescenti dovrebbero essere usati solo quando il beneficio supera i rischi. Anche se la levofloxacina in genere non è autorizzata per l'uso routinario in questa fascia d'età in Italia, uno studio di farmacocinetica ha suggerito che potrebbero essere necessarie le seguenti dosi:

• Bambini di 5 anni e più: 10 mg/kg/giorno;
• Lattanti e bambini da 6 mesi fino a meno di 5 anni: 10 mg/kg ogni 12 ore.

Somministrazione nei pazienti con compromissione renale

Sebbene le dosi iniziali (vedi sopra) rimangano invariate nei pazienti con insufficienza renale, le dosi successive di levofloxacina devono essere adattate in base alla clearance della creatinina (CC). Nella pratica clinica italiana si usano generalmente i seguenti aggiustamenti del dosaggio:

• CC da 20 a 50 mL/minuto: le dosi successive vengono dimezzate;
• CC da 10 a 19 mL/minuto: le dosi successive vengono ridotte a un quarto della dose abituale; un regime di 250 mg/giorno dovrebbe essere ridotto a 125 mg ogni 48 ore;
• CC inferiore a 10 mL/minuto (inclusi i pazienti in emodialisi e dialisi peritoneale continua): le dosi abituali di 250 mg o 500 mg/giorno vengono ridotte rispettivamente a 125 mg ogni 48 o 24 ore.

Dopo una dose iniziale di 750 mg/giorno:

• CC da 20 a 49 mL/minuto: le dosi successive sono di 750 mg ogni 48 ore;
• CC fino a 19 mL/minuto (inclusi i pazienti in emodialisi e in dialisi peritoneale continua): le dosi successive sono di 500 mg ogni 48 ore.

Dopo una dose iniziale di 500 mg/giorno:

• CC da 20 a 49 mL/minuto: le dosi successive sono di 250 mg ogni 24 ore;
• CC fino a 19 mL/minuto (inclusi i pazienti in emodialisi e in dialisi peritoneale continua): le dosi successive sono di 250 mg ogni 48 ore.

Dopo una dose iniziale di 250 mg/giorno:

• CC da 10 a 19 mL/minuto: le dosi successive sono di 250 mg ogni 48 ore.

Uno studio di farmacocinetica condotto su 10 pazienti critici sottoposti a terapia sostitutiva renale continua con emofiltrazione venovenosa o emodiafiltrazione ha suggerito che, in queste situazioni, può essere adeguata una dose di levofloxacina di 250 mg ogni 24 ore o 500 mg ogni 48 ore.

Effetto della levofloxacina su diversi sistemi

Cardiovascolare

Dati preclinici e studi clinici, comprese le fasi IV, hanno suggerito che la levofloxacina provoca un prolungamento dell'intervallo QT. Sono stati segnalati problemi cardiovascolari in 1 caso su 15 milioni di prescrizioni, rispetto all'1-3% dei pazienti trattati con sparfloxacina, nei quali il QTc si è prolungato oltre 500 ms. La tachicardia ventricolare polimorfa con intervallo QT normale è stata associata alla somministrazione orale di levofloxacina in assenza di altre cause.

Tra 23 pazienti che hanno assunto levofloxacina 500 mg/giorno, si è osservato un prolungamento dell'intervallo QTc di oltre 30 ms in quattro pazienti e di 60 ms in due pazienti.

In quattro pazienti si è osservato un prolungamento assoluto dell'intervallo QT oltre 500 ms, e uno di loro ha sviluppato torsade de pointes.

Durante la somministrazione parenterale di levofloxacina può verificarsi flebite. Alte concentrazioni di levofloxacina (5 mg/mL) hanno ridotto significativamente il contenuto intracellulare di adenosina e adenosina trifosfato nelle cellule endoteliali coltivate, così come le concentrazioni di ADP, GTP e GDP. Questi dati in vitro suggeriscono che dosi elevate di levofloxacina non sono compatibili con il mantenimento della funzione delle cellule endoteliali e possono spiegare l'insorgenza di flebite. Le formulazioni commerciali devono essere diluite e somministrate in vene di grosso calibro.

Apparato respiratorio

La polmonite eosinofila complicata da asma bronchiale è stata attribuita alla levofloxacina.

Una donna di 76 anni ha assunto levofloxacina per una tosse produttiva con infiltrati non segmentari in entrambi i campi polmonari. Ha sviluppato eosinofilia nel sangue periferico (24%) e nell'espettorato (10%), limitazione del flusso aereo, ipossiemia e aumento della reattività delle vie aeree alla metacolina.

Il liquido di lavaggio broncoalveolare mostrava un aumento del numero totale di cellule e un incremento del 55% degli eosinofili; il rapporto CD4/CD8 era ridotto a 0,8. Le caratteristiche istologiche comprendevano un aumento dell'infiltrazione di eosinofili nei compartimenti alveolare e interstiziale e una metaplasia delle cellule caliciformi. La levofloxacina è stata sospesa e i sintomi sono migliorati senza terapia steroidea. Il test di migrazione leucocitaria per la levofloxacina è risultato debolmente positivo.

Sistema nervoso

La levofloxacina può causare convulsioni. In uno studio sono state riportate convulsioni in due casi per milione di prescrizioni.

• Una donna bianca di 75 anni ha assunto levofloxacina per via orale (500 mg il primo giorno, seguiti da 250 mg/giorno) per dita ischemiche. Dopo tre dosi ha avuto una crisi convulsiva. Un mese dopo è stata sottoposta a test con ciprofloxacina 400 mg per via endovenosa ogni 12 ore e ha avuto di nuovo una crisi;
• Una donna bianca di 74 anni ha assunto levofloxacina per via orale 500 mg/giorno per polmonite batterica e ha avuto una crisi convulsiva dopo cinque dosi.

Sistemi sensoriali

Disturbi del gusto si sono verificati in meno di tre casi per milione di prescrizioni di levofloxacina.

Gastrointestinale

Su 48 pazienti che assumevano pirazinamide 30 mg/kg/giorno più levofloxacina 500 mg/giorno per un anno, 27 hanno interrotto la terapia entro 4 mesi a causa di effetti indesiderati. L'intolleranza gastrointestinale è stata la causa principale della sospensione precoce.

La levofloxacina può causare colite pseudomembranosa da Clostridium difficile.

Fegato

In uno studio basato su dati europei e internazionali provenienti da circa 130 milioni di prescrizioni, il profilo degli effetti indesiderati della levofloxacina è stato confrontato con quello di altri fluorochinoloni; è stata riscontrata una bassa incidenza di anomalie epatiche. Tuttavia, sono stati segnalati due casi di grave tossicità epatica acuta in pazienti che avevano ricevuto levofloxacina per via endovenosa.

Pancreas

Due casi clinici hanno suggerito che la levofloxacina può causare pancreatite.

Vie urinarie

Due segnalazioni hanno indicato che la levofloxacina può causare nefrite tubulointerstiziale. È stato inoltre riportato un caso di nefrotossicità e porpora associati alla levofloxacina; si ritiene che il processo patologico sottostante fosse una nefrite interstiziale allergica o una vasculite.

Un uomo bianco di 73 anni ha assunto levofloxacina per un'infezione delle basse vie urinarie per 3 giorni e ha sviluppato porpora palpabile e lesioni cutanee eritematose su arti inferiori e tronco, con una marcata riduzione della diuresi. La creatinina sierica era di 560 µmol/L (6,4 mg/dL). La levofloxacina è stata sospesa e sono stati somministrati prednisone, furosemide e liquidi per via endovenosa. Il paziente è guarito completamente nel giro di 4 settimane.

Cute

In uno studio randomizzato in doppio cieco su 30 adulti sani, la levofloxacina per via orale (500 mg/giorno per 5 giorni) ha mostrato un basso potenziale fotosensibilizzante, come emerso anche da studi preclinici sugli animali e dalla sorveglianza post-marketing. Negli studi preclinici la levofloxacina è risultata 20 volte meno fototossica della sparfloxacina. La fototossicità si verifica in 1 caso ogni 1,8 milioni.

La levofloxacina può causare un rash simile a quello da ampicillina nei pazienti con mononucleosi infettiva.

Una donna di 78 anni ha sviluppato un rash con formazione di vescicole 2 giorni dopo aver completato un ciclo di levofloxacina. Il rash è progredito fino a necrolisi epidermica tossica in 7 giorni. È stata trattata con liquidi per via endovenosa e medicazioni. Le sue condizioni sono migliorate ed è stata dimessa dopo 22 giorni.

Apparato muscoloscheletrico

Con la levofloxacina è stata riportata tendinopatia. Quattro casi di tendinite achillea sono stati osservati in pazienti che assumevano levofloxacina. Due erano in dialisi cronica, uno aveva ricevuto un trapianto renale e uno soffriva di vasculite cronica. In tutti e quattro i casi, la tendinite ha avuto un esordio acuto con coinvolgimento bilaterale ed è stata invalidante. In tre casi, l'insorgenza è stata precoce durante il trattamento con levofloxacina; in un caso è iniziata 10 giorni dopo la fine del trattamento. Tutti i pazienti sono guariti completamente entro 3-8 settimane.

L'età avanzata, la disfunzione renale e la terapia concomitante con corticosteroidi sono fattori di rischio predisponenti. La rottura del tendine si è verificata in meno di quattro casi per milione di prescrizioni.

Immunologico

Le reazioni anafilattiche e anafilattoidi sono eventi avversi rari dopo la somministrazione di fluorochinoloni (circa 0,46-1,2 per 100.000 pazienti).

In due occasioni, una donna asmatica di 49 anni che aveva assunto levofloxacina per un'infezione toracica ha sviluppato un peggioramento della difficoltà respiratoria, richiedendo intubazione. La seconda reazione è stata accompagnata da una marcata reazione cutanea.

Uno studio in vitro sulle cellule mastocitarie peritoneali di ratto ha mostrato che il rilascio di istamina mediato dalla levofloxacina potrebbe essere strettamente correlato all'attivazione di proteine G sensibili alla tossina della pertosse.

Fattori di suscettibilità

La farmacocinetica della levofloxacina per via endovenosa è stata studiata in pazienti in terapia intensiva durante emofiltrazione venosa continua o emodiafiltrazione. La clearance della levofloxacina è risultata sostanzialmente aumentata durante entrambi i tipi di terapia sostitutiva renale continua. La dose di 250 mg/giorno di levofloxacina ha mantenuto concentrazioni plasmatiche efficaci in questi pazienti.

Avvertenze e precauzioni

Non usare le compresse di levofloxacina:

• Se si è allergici (ipersensibili) alla levofloxacina o ad altre sostanze attive appartenenti allo stesso gruppo di antibiotici (cioè i chinoloni) o a uno qualsiasi degli altri ingredienti del medicinale;
• Se si soffre di epilessia. In questo caso il rischio di convulsioni è maggiore;
• Se si sono avuti problemi ai tendini (ad esempio tendinite) legati a trattamenti con sostanze attive appartenenti alla stessa classe di antibiotici (cioè i fluorochinoloni);
• Se si è in gravidanza, si sta pianificando una gravidanza o si sta allattando;
• Se le compresse sono state prescritte a bambini o adolescenti in fase di crescita. Potrebbero danneggiare la cartilagine delle ossa in crescita.

Avvisare il medico prima di assumere il medicinale:

• Se in passato si sono verificate crisi convulsive o danni cerebrali (come ictus o gravi lesioni cerebrali). Assicurarsi che il medico conosca la storia clinica, così da poter dare indicazioni appropriate;
• Se si è esposti alla luce solare o ai raggi UV. Evitare di stare inutilmente al sole per periodi prolungati e non usare lampade solari o solarium. Durante l'assunzione del medicinale la pelle può diventare più sensibile alla luce e causare reazioni simili a scottature;
• Se si avverte dolore o infiammazione ai tendini, soprattutto nelle persone anziane o in terapia con corticosteroidi (cortisone o antinfiammatori simili). Se si manifestano disturbi ai tendini durante o poco dopo l'assunzione delle compresse, consultare immediatamente un medico e tenere a riposo l'arto interessato per evitare danni ai tendini. Non assumere la dose successiva di levofloxacina a meno che il medico non lo consigli;
• Se si ha diarrea grave, persistente e/o con sangue durante o dopo il trattamento con le compresse. Potrebbe essere il segno di una grave infiammazione dell'intestino (colite pseudomembranosa), che può comparire dopo il trattamento con antibiotici. Informare subito il medico. Potrebbe essere necessario interrompere la terapia e iniziare un trattamento specifico;
• Se in famiglia sono presenti, o se si ha, un difetto enzimatico chiamato deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), una rara malattia ereditaria. I pazienti con deficit di G6PD possono essere soggetti alla distruzione dei globuli rossi (emolisi) durante il trattamento con antibiotici chinolonici;
• Se si hanno malattie renali o una funzionalità renale ridotta (insufficienza renale);
• Se si stanno assumendo anticoagulanti;
• Se in passato si sono avuti problemi di salute mentale. Informare immediatamente il medico se si sospetta una reazione psicotica;
• Se si sono mai avuti sintomi dovuti a danni ai nervi, come problemi motori o sensoriali a mani e piedi;
• Se si è diabetici e si assumono farmaci orali per abbassare il glucosio nel sangue;
• Se si sono mai avuti problemi al fegato. Interrompere il trattamento e contattare immediatamente il medico se compaiono sintomi di malattia epatica, come riduzione dell'appetito, ingiallimento della pelle o della parte bianca degli occhi (ittero), urine scure, prurito o disturbi gastrointestinali;
• Se si è nati con, o si ha una storia familiare di, intervallo QT prolungato (rilevato all'ECG), se si ha uno squilibrio elettrolitico nel sangue (specialmente bassi livelli di potassio o magnesio), se si ha un ritmo cardiaco molto lento (bradicardia), se si ha un cuore debole o se si è mai avuto un infarto miocardico.

Levofloxacina: indicazioni

La levofloxacina viene utilizzata per via orale o endovenosa nel trattamento delle infezioni delle vie respiratorie (esacerbazioni batteriche acute della bronchite cronica, sinusite mascellare acuta, polmonite acquisita in comunità, polmonite nosocomiale), delle infezioni cutanee e delle strutture cutanee semplici o complicate, delle infezioni delle vie urinarie semplici o complicate, della pielonefrite acuta e della prostatite cronica causate da microrganismi sensibili.

La levofloxacina è usata anche nel trattamento della diarrea del viaggiatore e della malattia infiammatoria pelvica. Inoltre, è raccomandata come alternativa per il trattamento della gonorrea, dell'uretrite non gonococcica o delle infezioni urogenitali da clamidia; per il trattamento della tubercolosi attiva; per la profilassi post-esposizione dopo sospetta o confermata esposizione a spore aerosolizzate di antrace (antrace inalatorio) o per il trattamento dell'antrace inalatorio; e per il trattamento o la profilassi della peste. In assenza di fattori che possano interferire con l'assorbimento di un farmaco somministrato per via orale (ad esempio il vomito), la somministrazione endovenosa di levofloxacina non offre un'efficacia maggiore né un'attività antimicrobica più potente rispetto a una dose orale equivalente di levofloxacina.

Per questo, la levofloxacina endovenosa è generalmente riservata ai pazienti che non tollerano o non possono assumere una forma orale, oppure per i quali la via endovenosa offre un vantaggio clinico. Prima di iniziare la terapia con levofloxacina, devono essere prelevati campioni appropriati per identificare l'organismo patogeno e valutare la sensibilità in vitro.

La terapia con levofloxacina può essere iniziata in attesa dei risultati dei test di sensibilità, ma deve essere interrotta e sostituita con un'altra terapia anti-infettiva appropriata se l'organismo risulta resistente alla levofloxacina. I test di sensibilità in vitro devono essere ripetuti periodicamente durante la terapia con levofloxacina per valutarne l'efficacia e rilevare l'eventuale comparsa di ceppi resistenti, che possono svilupparsi durante il trattamento.

Poiché durante la terapia con fluorochinoloni si sono sviluppati ceppi resistenti di Pseudomonas aeruginosa, i test di sensibilità in vitro sono particolarmente importanti quando la levofloxacina viene utilizzata per il trattamento di infezioni causate da questo microrganismo.

Conservazione

Ecco alcune raccomandazioni:

• Tenere fuori dalla portata e dalla vista dei bambini;
• Non usare questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione. La data di scadenza si riferisce all'ultimo giorno del mese;
• Conservare il blister nella scatola esterna per proteggerlo dalla luce.

I medicinali non devono essere smaltiti nelle acque reflue o nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come smaltire i medicinali che non servono più. Queste misure aiutano a proteggere l'ambiente.