Myambutol (Etambutolo)

L'idrocloruro di etambutolo è un antimicobatterico usato come parte di una terapia combinata. Non deve essere usato da solo per la tubercolosi attiva, perché la resistenza può svilupparsi rapidamente. In Italia viene in genere prescritto nell'ambito di piani terapeutici per la tubercolosi gestiti da specialisti, insieme ad altri farmaci antitubercolari.

Indicazioni

Tubercolosi

Tubercolosi attiva

L'etambutolo si usa in associazione con altri farmaci antitubercolari per il trattamento della tubercolosi clinica.

Infezioni da complesso Mycobacterium avium (MAC)

Avviso off-label (Italia): l'etambutolo è autorizzato in Italia per la tubercolosi polmonare. L'uso nel MAC, inclusa la profilassi secondaria, è considerato off-label e deve essere guidato da un medico esperto.

Trattamento delle infezioni MAC

L'etambutolo si usa insieme ad altri antimicobatterici per trattare le infezioni da MAC. Nella malattia disseminata da MAC nei pazienti con HIV, le linee guida prevedono comunemente un macrolide più etambutolo (15 mg/kg per via orale una volta al giorno), con o senza rifabutina, a seconda del quadro clinico e delle possibili interazioni farmacologiche.

Prevenzione delle recidive

Per prevenire la recidiva dell'infezione disseminata da MAC (profilassi secondaria), alcune linee guida raccomandano una terapia di mantenimento dopo il completamento del trattamento iniziale. La sospensione può essere presa in considerazione in pazienti selezionati che raggiungono un recupero immunitario stabile (ad es. conta dei linfociti T CD4+ >100 cellule/mm³ per almeno 6 mesi con terapia antiretrovirale efficace) e rimangono asintomatici, secondo indicazione specialistica.

Modalità di somministrazione

L'idrocloruro di etambutolo si assume per via orale.

Dosaggio

Tubercolosi attiva

Nel trattamento della tubercolosi clinica, l'etambutolo non deve essere somministrato da solo. Il produttore indica che la dose abituale negli adulti, da usare in associazione con altri farmaci antitubercolari nei pazienti non precedentemente trattati, è di 15 mg/kg una volta al giorno. Negli adulti che hanno già ricevuto precedenti terapie antitubercolari, la dose usuale raccomandata dal produttore è di 25 mg/kg/giorno per 60 giorni, seguita da 15 mg/kg/giorno.

In Italia, i riferimenti posologici per la tubercolosi attiva possono riportare schemi simili basati sul peso: per la terapia giornaliera in adulti e bambini di età pari o superiore a 15 anni, 800 mg (40-55 kg), 1,2 g (56-75 kg) e 1,6 g (76-90 kg). Se si utilizza un regime tre volte alla settimana, le dosi indicate sono 1,2 g (40-55 kg), 2 g (56-75 kg) e 2,4 g (76-90 kg) (massimo 2,4 g). Se si utilizza un regime bisettimanale, le dosi consigliate sono 2 g (40-55 kg), 2,8 g (56-75 kg) e 4 g (76-90 kg) (massimo 4 g). I regimi intermittenti devono essere usati solo sotto supervisione specialistica.

Dosaggio pediatrico

Il produttore indica che l'idrocloruro di etambutolo non è raccomandato nei bambini di età inferiore a 13 anni. Alcune linee guida per la tubercolosi ne prevedono comunque l'uso nei bambini, se necessario; le dosi tipiche riportate includono 15-20 mg/kg al giorno (massimo 2,5 g) oppure 50 mg/kg due volte alla settimana (massimo 2,5 g), con cautela quando è difficile monitorare l'acuità visiva.

Dosaggio in insufficienza renale

Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, la dose e/o la frequenza di somministrazione dell'idrocloruro di etambutolo devono essere adattate in base al grado di insufficienza renale. L'etambutolo può accumularsi in caso di insufficienza renale; si raccomanda quindi una riduzione della dose ed è particolarmente importante il monitoraggio della tossicità oculare.

Precauzioni e controindicazioni

L'etambutolo è generalmente controindicato nei pazienti con neurite ottica, a meno che il giudizio clinico non ritenga comunque appropriato il suo impiego. Va usato con grande cautela nei pazienti con difetti visivi, negli anziani e in chi può avere difficoltà a riconoscere eventuali variazioni dell'acuità visiva.

Ai pazienti va detto di segnalare immediatamente qualsiasi disturbo visivo e di sospendere l'etambutolo in attesa di una valutazione della vista. L'etambutolo deve essere somministrato a dosi ridotte nei pazienti con insufficienza renale. Può anche scatenare attacchi di gotta.

Monitoraggio oculare

Il test dell'acuità visiva deve essere eseguito prima di iniziare la terapia con etambutolo e periodicamente durante il trattamento, e ogni mese quando il paziente assume una dose superiore a 15 mg/kg/giorno.

Gravidanza

L'etambutolo ha causato effetti teratogeni negli animali quando usato ad alte dosi. Le informazioni di prodotto italiane consigliano l'uso in gravidanza solo quando il potenziale beneficio giustifica il possibile rischio per il feto.

Allattamento

L'etambutolo passa nel latte materno. Le informazioni di prodotto italiane indicano che l'uso deve essere considerato solo se il beneficio atteso per la madre supera il possibile rischio per il neonato.

Bambini

Informazioni di prodotto italiane: l'etambutolo non è raccomandato nei pazienti pediatrici di età inferiore a 13 anni, poiché non sono state definite adeguate condizioni di sicurezza d'uso, ed è controindicato nei pazienti incapaci di percepire e riferire effetti collaterali visivi o variazioni della vista. Alcune linee guida per la tubercolosi ne prevedono l'uso anche nei bambini più piccoli, se necessario, ma il monitoraggio della tossicità visiva può essere difficile; dosaggio e controlli devono essere stabiliti da un medico esperto.

Possibili effetti collaterali

Effetti oculari

L'effetto collaterale più importante dell'etambutolo è la neurite retrobulbare (neuropatia ottica), con riduzione dell'acuità visiva, restringimento del campo visivo, scotoma centrale o periferico e perdita della discriminazione dei colori rosso e verde. Può essere colpito uno o entrambi gli occhi. Il grado di compromissione visiva sembra dipendere dalla dose e dalla durata della terapia; la tossicità si osserva più spesso con dosi giornaliere di 25 mg/kg o superiori e dopo almeno 2 mesi di trattamento.

Il rischio di neuropatia ottica associata all'etambutolo aumenta con dosi più elevate e con trattamenti più lunghi, e raramente può comparire dopo poche dosi (possibile reazione idiosincratica). Quando la tossicità oculare viene riconosciuta precocemente e l'etambutolo viene sospeso tempestivamente, i disturbi visivi sono generalmente reversibili nel giro di alcune settimane o mesi; più raramente il recupero può richiedere fino a 1 anno o più, oppure il danno può essere irreversibile.

Altri effetti indesiderati

Tra gli altri effetti indesiderati segnalati ci sono confusione, disorientamento, allucinazioni, cefalea, vertigini, malessere, ittero o disfunzione epatica transitoria, neuropatia periferica, trombocitopenia, infiltrati polmonari, eosinofilia e disturbi gastrointestinali come nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Sono state riportate anche reazioni di ipersensibilità, tra cui rash cutanei, prurito, leucopenia, febbre e dolori articolari, ma sembrano essere rare con l'etambutolo. Sono stati inoltre segnalati occasionalmente aumento dei livelli sierici di acido urico e comparsa di gotta acuta.

Interazioni farmacologiche

La somministrazione contemporanea di antiacidi contenenti idrossido di alluminio può ridurre l'assorbimento; si raccomanda quindi di evitare l'assunzione concomitante per almeno 4 ore dopo la somministrazione di etambutolo.

Farmacocinetica

Dopo una singola dose orale di 25 mg/kg, le concentrazioni sieriche di picco dell'etambutolo, pari a circa 2-5 mcg/mL, vengono raggiunte entro 2-4 ore; i livelli sierici generalmente si riducono fino a diventare non rilevabili entro 24 ore dall'ultima dose, tranne in alcuni pazienti con funzionalità renale compromessa. Circa il 50% della dose viene escreto immodificato nelle urine entro 24 ore, mentre un ulteriore 8-15% compare sotto forma di metaboliti; circa il 20-22% della dose iniziale viene escreto nelle feci come farmaco immodificato. L'etambutolo può accumularsi nei pazienti con insufficienza renale.

Meccanismo d'azione

L'etambutolo ha un'azione batteriostatica. Il farmaco sembra inibire la sintesi di uno o più metaboliti nei micobatteri sensibili, causando così un'alterazione del metabolismo cellulare, l'arresto della moltiplicazione e la morte cellulare.

Conservazione

Le compresse di idrocloruro di etambutolo devono essere protette dalla luce e dall'umidità e conservate in contenitori ben chiusi a 20-25°C; sono consentite escursioni termiche tra 15-30°C.